![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/EF/39/A3C89DE36F8FF4BE176C4EC24B1AEF39.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
立體定向放射治療（SBRT）俗稱X刀，是近些年在放療領(lǐng)域取得的一個突破性及里程碑意義的治療手段。SBRT在早期非小細(xì)胞肺癌中取得了很好的有效率和長期生存，達(dá)到與手術(shù)相媲美的效果。在晚期寡轉(zhuǎn)移的治療中，也取得了很好的療效。與免疫藥物聯(lián)合使用，到達(dá)1+1>2的協(xié)同治療效果。與手術(shù)相比，立體定向放射治療無創(chuàng)、無麻醉、無痛苦，而且相對來講風(fēng)險也比較小，對一些高齡的老年人、有基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者是更合適的治療選擇。
SBRT在早期非小細(xì)胞肺癌的研究
2003年，印第安納大學(xué)McGarry首次報道了采用SBRT治療早期非小細(xì)胞肺癌的前瞻性臨床研究結(jié)果，2年控制率達(dá)到95%，總生存率55%。2010年發(fā)表在JAMA上的RTOG0236臨床試驗結(jié)果顯示：SBRT治療早期非小細(xì)胞肺癌的3年無病生存和總生存率分別為48.3%和55.8%，從此奠定了SBRT成為治療不可手術(shù)早期非小細(xì)胞肺癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)。2012年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦，SBRT成為不可手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌的首選治療。
2015年，美國MD安德森癌癥中心的張玉蛟教授合并了STARS和ROSEL的兩項獨立的、臨床3期隨機(jī)對照研究結(jié)果，對比了SBRT和手術(shù)切除治療可手術(shù)切除Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者的療效。研究納入59例患者并隨機(jī)分配至立體定向放療和手術(shù)治療組（31例和27例）。SBRT組和手術(shù)治療組的中期隨訪時間分別40.2個月和35.4個月，可評估3年生存率為95%和79%，3年無復(fù)發(fā)生存率為86%和80%。研究顯示，除手術(shù)外，立體定向放療是可切除Ⅰ期肺癌患者的另一個治療選擇。這項研究結(jié)果于2015年刊登在（LancetOncol）雜志。2018年，美國臨床腫瘤協(xié)會也正式批準(zhǔn)SBRT作為早期不可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療。
2021年張玉蛟教授對修訂過的STARS研究（revisedSTARS）進(jìn)行了前瞻性分析。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組患者的3年和5年生存率分別為91%和87%，SBRT治療耐受性良好，無4~5級毒性，3級呼吸困難、2級肺炎和2級肺纖維化各1例（1%），無嚴(yán)重不良事件。傾向匹配肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)隊列的3年和5年OS率分別為91%和84%。由于立體定向放療治療后3年OS率不低于肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)組的觀察值，因此非劣效性成立。通過多變量分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的生存率沒有顯著差異；5年肺癌特異性生存率則分別是92%和93%（P=0.69）。研究提示，對于可手術(shù)的IA期非小細(xì)胞肺癌患者，SBRT治療后長期生存率并不低于肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，SBRT對于該類患者有治療價值，但強烈建議對患者進(jìn)行多學(xué)科管理。2021年4月，這項研究的摘要被美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）年會收錄后并予以公布，隨后于同年9月，發(fā)表在LancetOncol雜志。
SBRT在晚期非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移的研究
2016年，MD安德森癌癥中心的Gomez等率先報道了一項Ⅱ期的隨機(jī)對照研究，研究結(jié)果顯示：寡轉(zhuǎn)移灶≤3個，標(biāo)準(zhǔn)一線化療后，對比維持治療或觀察，（SBRT或手術(shù)）局部治療組無進(jìn)展生存期顯著延長，中位無進(jìn)展生存期局部治療組為11.93個月、維持治療組為3.9個月，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0054）。1年無進(jìn)展生存率局部療組為48%，維持治療組為20%，局部治療組的總生存為41.2個月，維持治療或觀察組的總生存為17.0個月（P=0.017）。這些研究結(jié)果均顯示在Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移患者中，對原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行局部治療（SBRT或手術(shù)）能夠延長患者的無進(jìn)展生存，從而獲得更長的總生存獲益。
2018年，我們團(tuán)隊在全球率先報道了一組有關(guān)非小細(xì)胞肺癌EGFR敏感突變寡轉(zhuǎn)移患者接受包括SBRT為主的局部消融治療的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，在145例EGFR敏感性突變寡轉(zhuǎn)移患者中，有51（35.2%）例患者原發(fā)病灶和寡轉(zhuǎn)移灶全部接受局部消融治療（All-LAT組），55（37.9%）例患者原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶部分接受局部消融治療（Part-LAT組），39（26.9%）例患者原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶均未接受局部消融治療（Non-LAT組）。中位無進(jìn)展生存期在All-LAT組、Part-LAT組和Non-LAT組分別為20.6月、15.6月和13.9月(P＜0.001)。中位生存期在All-LAT組、Part-LAT組和Non-LAT組分別為40.9月、34.1月和30.8月(P＜0.001)。對所有部位進(jìn)行局部消融治療與對部分部位進(jìn)行局部消融治療或不進(jìn)行局部消融治療相比，顯著地延長了患者的生存期，接受局部消融治療毒副反應(yīng)小，是EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移患者一線接受EGFR靶向治療的合適治療選擇。
2018年，Simmons綜合癌癥中心的Iyengar等報道了一項Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移患者接受化療維持治療對比化療維持治療聯(lián)合立體定向放療的Ⅱ期隨機(jī)對照研究，研究結(jié)果顯示化療維持治療聯(lián)合立體定向放療組的中位PFS達(dá)到9.7個月，顯著長于化療維持治療組的中位無進(jìn)展生存期（3.5個月）（P=0.01）。
2020年四川省人民醫(yī)院Wang等在ASCO報道了一項有關(guān)一線EGFR靶向聯(lián)合或不聯(lián)合早期積極的局部放療治療EGFR突變陽性寡轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的III期隨機(jī)對照SINADS研究，研究結(jié)果顯示，靶向聯(lián)合放療較單純靶向治療展現(xiàn)出明顯的獲益（無進(jìn)展生存期：靶向聯(lián)合放療20.2月vs單純靶向組12.5月，P＜001，中位生存期：靶向聯(lián)合放療25.50月vs單純靶向組17.4月，P＜001）。
SBRT聯(lián)合免疫治療在晚期非小細(xì)胞肺癌中的研究
2019年Bauml等報道了一項帕博利珠單抗用于寡轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者行立體定向放療后的II期研究，旨在評估立體定向放療后加用帕博利珠單抗是否能改善寡轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后。研究結(jié)果顯示，患者的中位無進(jìn)展生存期為19.1個月（95%CI，9.4～28.7個月），顯著高于6.6個月的歷史中位數(shù)（P=0.005）。12個月時的總體生存率為90.9%，24個月為77.5%。
2019年發(fā)表在JAMAOncol上的荷蘭的PEMBRO-RT研究是首個隨機(jī)、多中心、平行對照的II期臨床研究，比較晚期非小細(xì)胞肺癌(≥2線)PD-1治療前單一轉(zhuǎn)移灶體部立體定向放射治療與否對帕博利珠單抗療效影響。主要終點是客觀有效率（至少有兩個病灶，一個可測量評估，一個適合局部SBRT治療）。研究結(jié)果提示客觀有效率從對照組的18%提高到了36%（P=0.07），無進(jìn)展生存期從1.9個月延長到了6.6個月（P=0.19），總生存期從7.6個月延長到了15.9個月（P=0.16）。
SBRT已成為早期非小細(xì)胞肺癌的重要根治性手段，尤其在不可手術(shù)或拒絕外科手術(shù)的患者中是首選的治療手段，在晚期非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移或寡進(jìn)展中也起著非常重要的作用。隨著中國老齡化社會的到來，肺癌早期發(fā)現(xiàn)以及不可手術(shù)的患者將會逐漸增多，SBRT治療的作用和地位也將變得更為更加重要。隨著靶向及免疫時代的到來，SBRT在非小細(xì)胞寡轉(zhuǎn)移或寡進(jìn)展治療中的作用愈為明顯。