![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M01/01/97/oYYBAFte66CALDPIAAB4og6sBOY02.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膽囊良性疾病（主要是膽囊結(jié)石）的患病率越來越高，關(guān)于膽囊結(jié)石的相關(guān)問題本人另一篇科普已經(jīng)敘述，在此就不做贅述。膽囊的慢性炎癥和一些膽囊腺瘤性息肉有一定的癌變幾率，尤其是女性且合并糖尿病的患者，膽囊癌的幾率更高，應(yīng)當(dāng)引起重視。受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，國外已經(jīng)淘汰的一些技術(shù)，比如保膽取石，在國內(nèi)有死灰復(fù)燃的趨勢，考慮到膽囊癌的高度惡性和極差預(yù)后，在沒有多中心隨機對照研究確認(rèn)保膽取石的安全性之前，本人不建議開展。今天我們重點探討得了膽囊癌，患者該怎么辦。
一、臨床實踐中，膽囊癌的確診主要由兩種大的來源：
1、微創(chuàng)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中或術(shù)后病理確認(rèn)
這種情況又稱為“意外膽囊癌”，有膽囊癌起病隱匿，難以術(shù)前發(fā)現(xiàn)確診的原因，也與術(shù)者的臨床經(jīng)驗相關(guān)，一些“意外”在其他有經(jīng)驗的醫(yī)生那里可能就不是“意外”，尤其是影像學(xué)上高度懷疑合并腫瘤標(biāo)志物升高的患者，就不要行腹腔鏡膽囊切除了。
由于膽囊癌轉(zhuǎn)移性很強，常合并神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移，而腹腔鏡手術(shù)多需要建立氣腹，行淋巴結(jié)清掃以及離斷膽囊管或膽管過程中，如果切緣為陽性，理論上極易出現(xiàn)腫瘤的撥散和腹腔種植。目前國際上對膽道腫瘤是否可以行腹腔鏡手術(shù)有很大爭議，本人的觀點是，在不能確保萬全的前提下，不宜選擇腹腔鏡或機器人膽囊癌根治手術(shù)，畢竟生命只有一次，經(jīng)不起賭博和冒險。本人的有一個觀點：對于腫瘤患者而言，不能拘泥于術(shù)后的康復(fù)速度和腹壁切口的美觀程度，而應(yīng)該從術(shù)后無瘤生存期和長期生存時間，進(jìn)行科學(xué)和客觀的分析和研究。
回到正題，如果腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)中冰凍確認(rèn)是膽囊癌，根據(jù)膽囊癌在膽囊壁的浸潤深度，超過肌層（T1b期），手術(shù)醫(yī)院具備相應(yīng)技術(shù)儲備的，建議開腹行膽囊癌根治術(shù)，不具備條件的轉(zhuǎn)到肝膽外科?？浦行奶幚恚蝗绻貏e幸運，腫瘤僅限于粘膜下層，那就不用行進(jìn)一步治療了，單純膽囊切除就足夠。如果是術(shù)后病理（多為病人出院后回報）確診的，建議盡快到肝膽?？浦行男心懩野└涡g(shù)。這種情況病情多為相對的早期，預(yù)后相對較好。
2、出現(xiàn)癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位
沒有出現(xiàn)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)的亞臨床膽囊占位，腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）顯著升高，應(yīng)進(jìn)一步檢查肝臟（或上腹部）增強CT掃描，進(jìn)一步明確疾病局部進(jìn)展情況，有無肝臟和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無血管的侵犯，膽管侵犯，具備手術(shù)條件的，一般情況允許，盡早實施手術(shù)治療。如果已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、腹脹或食欲差等臨床癥狀，尤其是出現(xiàn)了皮膚鞏膜黃染，多提示預(yù)后不佳，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前局部和全身情況評估，盡早開展手術(shù)治療。
這里要多說幾句，由于膽囊癌太惡性，很多患者評估后由于腫瘤進(jìn)展范圍太晚期，沒有根治切除手術(shù)指證該怎么？這種情況要個體化治療，如果由于膽囊的腫脹病人臨床癥狀很重，腹痛腹脹明顯，生活質(zhì)量極低，可以行腫瘤姑息的切除，術(shù)后標(biāo)本可以用于基因檢測篩選靶向治療藥物，以及能否行免疫治療，姑息切除后結(jié)合腹腔熱灌注化療，很多晚期患者也可獲得長期帶瘤生存。
二、術(shù)后輔助治療
腫瘤是一個全身性疾病，腫瘤的治療不能拘于一隅，應(yīng)著眼于系統(tǒng)和整體。膽囊癌尤其是這樣，因為惡性度太高，切除只能是第一步，后續(xù)治療一定要跟上，否則手術(shù)就白做了。近些年來生物科技進(jìn)展很快，出現(xiàn)了幾種新的治療手段，給患者也帶來了新的希望。
結(jié)合臨床實踐，基礎(chǔ)化療方案我們推薦替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑，如獲得根治切除，單用替吉奧口服化療也可。切除的膽囊癌標(biāo)本，包括膽囊癌，肝轉(zhuǎn)移灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，有條件的可以進(jìn)行基因檢測，篩選敏感靶向治療藥物，變普通化療為精準(zhǔn)靶向化療，改機關(guān)槍掃射為狙擊槍精準(zhǔn)擊斃癌細(xì)胞，檢測結(jié)果的MSI和TMB數(shù)據(jù)還可以確認(rèn)是否可行免疫治療（PD-1）。
上述是本人結(jié)合臨床實踐陳述的一些個人觀點，由于醫(yī)學(xué)和生物科技的迅勐發(fā)展，一些觀點還需不斷的更新，相信有一天，我們終將徹底治愈膽囊癌。