![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/BE/9E/45CC6B358FDCB4FD60FC6CBF8A9EBE9E.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
動脈瘤的定義是指動脈管壁永久性局限性擴張超過正常血管直徑的50%。因此，如果精確定義腹主動脈瘤（AAA），需要計算同一個人正常腹主動脈和擴張動脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進行校正。通常情況下，腹主動脈直徑超過3cm可以診斷為腹主動脈瘤。
1、發(fā)病率
腹主動脈瘤的發(fā)生和很多因素有關，如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽性家族史和長期吸煙者腹主動脈瘤的發(fā)生率會相應增高。80歲以上男性患者中發(fā)病率可以達到5.9%。
2、病因學
動脈瘤發(fā)生的生物學機制很復雜，遺傳易感性、動脈粥樣硬化及各種蛋白酶等都被證明與其發(fā)生直接相關。各種病因最終都表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變，繼而在血流壓力下擴張形成動脈瘤。
兩種特殊的腹主動脈瘤：
?、傺仔愿怪鲃用}瘤。炎性腹主動脈瘤是一種特殊類型動脈瘤，外觀上動脈瘤壁特別厚，呈發(fā)亮的白色，質硬，極易與腹腔內(nèi)臟器（如輸尿管、十二指腸）纖維化粘連。與普通AAA相比，炎性動脈瘤瘤壁內(nèi)巨噬細胞和細胞因子分布異常增多。炎性腹主動脈瘤發(fā)病率占全部腹主動脈瘤的5%左右。在危險因素、治療方案選擇和預后等諸方面，炎性腹主動脈瘤和普通腹主動脈瘤均無明顯差異。在臨床表現(xiàn)上，炎性腹主動脈瘤更容易出現(xiàn)腰部或腹部疼痛等癥狀，而且一般伴有血沉增快。慢性腹痛、體重減輕、血沉增快是診斷炎性腹主動脈瘤的三聯(lián)征。
?、诟腥拘愿怪鲃用}瘤。感染性腹主動脈瘤是一種很少見的疾病。近年來，隨著抗生素的不斷發(fā)展，其發(fā)生率不斷降低。主動脈壁原發(fā)感染導致的動脈瘤很罕見，大部分感染性腹主動脈瘤是由繼發(fā)感染引起。葡萄球菌和沙門氏菌是最常見的感染性腹主動脈瘤致病菌，而結核桿菌和梅毒也可以導致主動脈瘤發(fā)生。
3、腹主動脈瘤自然病程及并發(fā)癥
腹主動脈瘤的自然發(fā)展過程是瘤體逐漸增大和瘤腔內(nèi)血液持續(xù)湍流而形成附壁血栓。因此，腹主動脈瘤最常見的并發(fā)癥為：瘤體破裂、遠端臟器栓塞和鄰近臟器受壓。
當腹主動脈瘤直徑小于4cm時，年增長在1mm到4mm左右；當瘤體直徑在4cm到5cm時，年增長率在4mm到5mm左右；當瘤體直徑超過5cm，年增長率就會大于5mm，而瘤體最終破裂率達到20%；如果瘤體直徑大于6cm，瘤體的年增長率在7mm到8mm，瘤體最終破裂率也增加到40%。破裂性腹主動脈瘤的風險極高，死亡率高達90%。因此，目前普遍公認，當腹主動脈瘤瘤體直徑大于5cm時需要行手術治療。而女性由于腹主動脈直徑偏細，如果瘤體超過4.5cm就應該考慮手術治療。另外，如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快，大于前述的平均數(shù)值，也需要考慮盡早行手術治療。腹主動脈瘤破裂的相關因素除瘤體直徑外，還有高血壓、慢性阻塞性肺病、長期吸煙、女性及陽性家族史等，都會增加腹主動脈瘤破裂的風險。
腹主動脈瘤瘤體較大時，會壓迫十二指腸引起進食困難等上消化道梗阻癥狀，嚴重時會侵破十二指腸形成十二指腸瘺，并導致消化道大出血，這是腹主動脈瘤最致命并發(fā)癥之一。另外，腹主動脈瘤還可以壓迫下腔靜脈或腎靜脈，甚至發(fā)生腹主動脈－下腔靜脈、腹主動脈－腎靜脈瘺，導致急性心力衰竭而死亡。
4、診斷
（1）有癥狀的腹主動脈瘤
疼痛是腹主動脈瘤最常見的主訴，疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，性質一般為鈍痛，可持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日。這種疼痛的特點是一般不會隨體位或運動而改變，這一點和老年人常見的腰背部疼痛有所不同，需要鑒別。當疼痛突然加劇時，常預示著腹主動脈瘤即將發(fā)生破裂。動脈瘤破裂后血液常被局限于后腹膜，因此血壓下降不會太快，可以發(fā)生雙側腹壁的淤斑，進一步蔓延至會陰部。瘤體還可能會破裂入腹腔，此時會伴有腹肌緊張，由于大量失血而發(fā)生低血壓；瘤體破裂入十二指腸時會發(fā)生上消化道大出血，患者會因迅速發(fā)生的低血容量休克而死亡。
（2）無癥狀的腹主動脈瘤
大多數(shù)的腹主動脈瘤都是無癥狀的，患者都是無意中發(fā)現(xiàn)腹部搏動性包塊或在體檢時發(fā)現(xiàn)的。由于腹主動脈瘤和周圍動脈閉塞性疾病具有相同的高危因素，因此對這一類高危人群應該定期行主動脈及周圍動脈檢查，以實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和診斷，減少腹主動脈瘤破裂率和死亡率。
（3）影像學檢查
?、?.3.1彩色多普勒超聲
超聲的特點是無創(chuàng)、費用低廉、無輻射，而且數(shù)據(jù)可靠。彩色多普勒超聲已經(jīng)廣泛應用于腹主動脈瘤的篩査、術前評估和術后隨訪，其敏感性可以達到90%以上。但是，它的不足是對操作者依賴性強，探頭不同切線會得到不同的數(shù)據(jù)，影響結果測量的客觀性；對于位置較深的腹主動脈瘤和髂動脈瘤，由于腸道氣體干擾，其診斷準確率也會有所下降。
?、诟共縓線平片
相當一部分腹主動脈瘤是在進行腹部X線檢查時發(fā)現(xiàn)的，影像表現(xiàn)為主動脈區(qū)域膨大的弧形鈣化；也可以表現(xiàn)為腹部巨大的軟組織影，使腰大肌輪廓顯示不清，這些都提示腹主動脈瘤的存在。
?、鄹共吭鰪奀T
腹部增強CT檢查可以準確測量腹主動脈瘤各項數(shù)據(jù)，已經(jīng)基本替代經(jīng)導管血管造影。特別是近年來出現(xiàn)的多排CT，可以在更短的時間里得到更多的高質量圖像，更進一步提高了CT診斷的準確率。CTA已經(jīng)逐漸成為腹主動脈瘤術前檢查和術后隨訪的金標準。腹主動脈瘤術前CT評估內(nèi)容包括：瘤體最大直徑；瘤體和腎動脈的關系；腎動脈下正常主動脈（即瘤頸）的長度、直徑及成角、鈣化情況；髂動脈的直徑及迂曲情況；還需要仔細分析有無血管變異，如副腎動脈、雙下腔靜脈或主動脈后左腎靜脈等。所有這些數(shù)據(jù)都可以通過一次高質量的CT血管造影了解清楚。
5、保守治療
（1）嚴密監(jiān)測
經(jīng)過普查發(fā)現(xiàn)的腹主動脈瘤，如果瘤體直徑小于4cm，建議每2年到3年進行一次彩色多普勒超聲檢查；如果瘤體直徑大于4cm而不到5cm，需要嚴密監(jiān)測，建議每年至少一次彩色多普勒超聲或CT血管造影檢查。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體超過5cm，或監(jiān)測期間瘤體增長速度過快，需要盡早手術治療。
（2）藥物治療
腹主動脈瘤確診后，在觀察期間，應該嚴格戒煙，同時注意控制血壓和心率。研究發(fā)現(xiàn)，口服β受體阻滯劑可以降低動脈硬化引起的腹主動脈瘤的擴張速度，有效降低破裂率，減少圍手術期不良心臟事件導致的死亡率，這是目前唯一證明有效的腹主動脈瘤保守治療藥物。其原理可能是通過減慢心率，降低主動脈內(nèi)壓力，從而減少血流對主動脈壁的沖擊，減慢動脈瘤擴張速度。
6、腹主動脈瘤開放手術
最早的腹主動脈瘤切除、人造血管移植術起源于上世紀六十年代。經(jīng)過四十余年的發(fā)展，不斷演變成熟，已經(jīng)成為經(jīng)典手術之一。雖然，近年來EVAR發(fā)展迅勐，對開放手術的統(tǒng)治地位造成很大的沖擊。但對于全身狀況良好，可以耐受手術的低危險因素腹主動脈瘤患者，開放手術因其近期及遠期效果確切，仍然是治療的標準術式。
7、腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術（EVAR）
可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴重心肺功能不全及其他高危因素的患者。目前EVAR應用的支架移植物都是把人造血管縫合固定于金屬支架內(nèi)部而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應主動脈分叉結構和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模式化設計，主體和一側髂支通過一側股動脈置入，另一側髂支通過對側股動脈置入，定位對接。該術式實施的一個重要前提是腎動脈下方有足夠長度的正常主動脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠端異位，并防止術后內(nèi)漏的發(fā)生。
EVAR后并發(fā)癥主要有內(nèi)漏、支架移植物異位、扭轉、移植物閉塞、感染等。術前AAA瘤體直徑越大，術后內(nèi)漏、支架異位及其他并發(fā)癥發(fā)生率越高。
（1）腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術存在的問題
隨著介入器材和技術不斷改進，腹主動脈瘤EVAR術已經(jīng)日趨成熟，但該術式目前仍然存在一些問題，有待進一步發(fā)展和完善。
①血管解剖局限性：
和傳統(tǒng)開放手術相比，EVAR術對血管解剖條件的要求更高。首先，要求腎動脈下至少需要1.5cm長的正常主動脈作為近端錨定區(qū)，即瘤頸至少要1.5cm長；同時，要求瘤頸直徑小于或等于28mm，同時不能嚴重成角。另外，還要求髂外動脈及股動脈有足夠直徑，保證攜帶支架移植物的輸送器可以通過。由于女性髂外動脈細，因此，由于輸送途徑差而放棄腔內(nèi)治療的女性比例大大高于男性。
②內(nèi)漏：
內(nèi)漏指腹主動脈瘤EVAR術后被封閉的瘤腔內(nèi)持續(xù)有血流進入，可以分為以下四型。I型內(nèi)漏指由于近段或遠端錨定區(qū)封閉失敗導致血流進入瘤腔，一般瘤腔內(nèi)壓力高，容易導致瘤體破裂。一旦發(fā)現(xiàn)，需要通過在近端或遠端加覆膜支架來糾正。如仍有內(nèi)漏，需要盡早中轉開腹手術。II型內(nèi)漏指通過分支動脈（如腰動脈、腸系膜下動脈等）返血進入瘤腔，發(fā)生率在40%左右。大多數(shù)可以隨時間延長自行血栓形成而封閉瘤腔，也有人通過導管行選擇性分支動脈栓塞。III型內(nèi)漏指由于支架血管破損或扭曲造成接口處滲漏，一旦發(fā)生，也需要立即通過介入或手術糾正。IV型內(nèi)漏指由于支架血管通透性高引起血液進入瘤腔，一般發(fā)生于覆膜支架置入后30天內(nèi)?？傊怯捎趦?nèi)漏等不確切因素的存在，腹主動脈瘤EVAR術后患者需要定期接受隨訪。隨訪間期一般為術后3、6、12月，以后每年一次。如果影像學資料發(fā)現(xiàn)瘤體進行性增大，需要行進一步檢查以明確原因。
③支架移植物閉塞：
早期的腹主動脈瘤EVAR術后，支架移植物閉塞的發(fā)生率很高。發(fā)生閉塞的一個重要原因是移植物扭曲成角，后來有人發(fā)現(xiàn)用金屬支架作為外支撐可以減少血管移植物的扭轉，從而大大降低移植物血栓閉塞的發(fā)生率。
④瘤頸擴張：
腹主動脈瘤EVAR術后后，近端錨定區(qū)的主動脈會隨時間延長而進一步擴張，從而可以導致支架移植物向遠端發(fā)生異位。目前在進行EVAR時，一般選擇支架主體直徑比近端瘤頸直徑超出10%-20%，以適應將來主動脈的擴張，但即使如此，仍然無法完全避免支架移植物發(fā)生后期異位。