![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M00/04/F2/ooYBAFjSIlaARA8RAADp9LJwL5A18.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
膽囊息肉樣病變，又稱膽囊隆起樣病變，是膽囊黏膜局限性隆起樣病變的統(tǒng)稱。按病理分類：膽囊腺肌病、膽固醇息肉、膽囊癌、膽囊腺癌。臨床上分膽固醇性息肉、良性非膽固醇性息肉樣病變、息肉型早期膽囊癌三類。
1、膽固醇性息肉：發(fā)病原因為膽固醇脂質代謝失調，導致膽固醇大量沉積在膽囊壁固有層，隆起突入膽囊腔且上覆正常的黏膜上皮，就形成膽固醇性息肉。約占膽囊息肉樣病變的50％，占良性病變的絕大多數。B超示：多數多發(fā)，直徑小于10，常位于膽囊底部，病變回聲多為強回聲，調整體位可見擺幅很大，有細小蒂懸垂于膽囊腔內的息肉。若為廣泛膽固醇黏膜沉積癥，則膽囊壁因纖維組織增生而增厚，并與周圍器官粘連密切，分離困難。
多數膽固醇性息肉病人無臨床癥狀且膽囊功能良好，只需定期隨診視察，只有在出現明顯臨床癥狀，影響病人正常工作及生活時，才考慮手術。目前尚未發(fā)現其癌變的報道。
2、良性非膽固醇性息肉樣病變：此類病變約占總數的36％，包括以下幾種：
腺瘤，來源于上皮成分的增殖，是由于膽囊黏膜的腺瘤樣增生而形成的腫塊。較常見，其特征多為有蒂，單發(fā)，乳頭狀。其組織學分型為：乳頭狀瘤、管狀腺瘤、混合性腺瘤。B超示：均為中等回聲，邊緣不光滑，蒂寬，單發(fā)，直徑大于10，多見于膽底部。腺瘤具有明顯惡變潛能，是公認的癌前病變，其過程是：腺瘤性增生→腺瘤中、重度異形增生→癌變，其癌變率約為10％，伴有膽囊結石的腺瘤癌變可能性更大。近期的研究表明，膽囊腺瘤和癌的發(fā)生與結石及慢性炎癥對膽囊黏膜的長期刺激和損傷，導致上皮細胞異型增生有關。CT檢查、肝膽B(tài)超、靜脈膽道造影三項結合的術前檢查是本病的最佳選擇。當B超示有下列情況時應高度懷疑癌變可能：
?。?）直徑大于10。
?。?）單發(fā)。
?。?）位于膽囊頸部。
?。?）中低強度回聲。
?。?）伴有膽囊結石。一旦懷疑癌變應限期行根治性膽囊切除術。
腺肌瘤，又稱膽囊腺肌增生癥，其發(fā)病機理不清，近年的報道和對膽囊組織學的研究認為：成人膽囊內狹窄的形成可能是由于胚胎期膽囊芽囊化不全所致，也可能與膽囊動力學障礙有關，致使膽囊內壓力增高，使黏膜伸入黏膜下層，如肌層而疝出形成羅—阿氏竇（RAS）。其發(fā)病現在普遍認為膽囊黏膜增生面積加大，肌肉增生使膽囊壁增厚，加之膽囊壁神經纖維異常增生，胚胎期膽囊芽囊化不全，在此基礎上逐漸演化形成。羅—阿氏竇可達漿膜面，數目繁多，常有膽汁淤積，繼發(fā)炎癥形成結石并嵌入。根據病變部位及發(fā)展階段分為以下病理分型：彌漫型、節(jié)段型、局限型。
（1）彌漫型：病變從頸部至底部均有上皮及肌層增生，（RAS）累及整個膽囊。膽囊造影示：脂餐誘發(fā)膽囊收縮可見膽囊壁不規(guī)則增厚，周圍有許多呈串珠樣或花邊樣透亮小點。（RAS）若較大，有結石嵌入，可見固定的囊壁充盈缺損。B超多軸位動態(tài)觀察可見相應的回聲，低回聲或強回聲影。CT清楚顯示顆粒樣或線樣影。由于膽固醇沉積癥、腺肌增生癥、神經瘤病常同時存在，因此部分病例可出現膽囊濃縮功能，排空功能亢進，表現為持續(xù)性疼痛、消化不良等臨床癥狀，部分病例也可合并結石、慢性膽囊炎、囊壁增厚逐漸萎縮而喪失功能。
?。?）節(jié)段型：初期，受累囊壁呈環(huán)形狹窄，寬度不超過3，此時也稱環(huán)形腺肌增生，通常發(fā)生在先天性膽囊隔膜的部位，并擴展至周圍膽囊壁。膽囊造影：膽囊內有1-2個環(huán)形狹窄，將膽囊分成2-3個相通的腔，并可顯示RAS，根據狹窄部位可分位于膽囊管與漏斗部之間，漏斗部與中間部之間，中間部與基底部之間。進展期，病變仍局限于一段囊壁，但范圍較大，病變處囊壁增厚、狹窄，有RAS典型形成，可分近端型，位于漏斗部，遠端型，位于遠端底部，中間型，位于膽囊體部，中間遠端型，較常見，遠端增厚明顯，膽囊收縮時將腔完全分開。
?。?）局限型：病變位于膽囊基底，增生卻不僅在底部，分為三期，第一期增生在隔外，發(fā)育差，第二期生長顯著，第三期增生完全封閉通道，呈局限性乳頭狀腫物，造影示：RAS與膽囊腔相通，呈充盈缺損或火山口改變。
腺肌瘤以往被認為沒有惡變傾向，但近幾年的研究表明，其仍有癌變可能，特別是膠樣癌。MC以肯定其為癌前病變。
炎性息肉，是炎癥直接刺激所引起的肉芽腫，分為無上皮成分和有上皮成分，質中等，單發(fā)或多發(fā)廣基結節(jié)，直徑約5，周圍囊壁呈明顯炎性改變。病理特點主要是間質性細胞浸潤，目前未見有癌便報道。
腺瘤樣增生，也稱增生性息肉，無蒂，單發(fā)或多發(fā)，直徑5左右，病理特點是表面增生，類似腸上皮化生，可見平滑肌束及杯狀細胞，為非炎性、非腫瘤樣的良性病變。
其他少見病變：脂肪瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、神經纖維瘤、纖維脂肪瘤、纖維黃色肉芽腫炎、肝胰組織異生等。
3、息肉型早期膽囊癌：約占膽囊息肉樣病變10％，分為乳頭型、結節(jié)型。一般直徑不超過20，以腺癌多見約85％。其發(fā)病原因一般認為與膽囊結石的慢性感染所造成的長期刺激有關。約80％的膽囊癌病人伴有膽囊結石，因此對膽石癥病人，特別是高齡病人伴有明顯臨床癥狀者應及早作膽囊切除術。
膽囊良性息肉樣病變，當影響膽囊功能，病人的臨床癥狀往往與膽石癥相似，大多伴有慢性膽囊炎癥，常是LC手術的適應癥。
膽囊惡性息肉樣病變，術前B超檢查是非常重要的，近年發(fā)展起來的內鏡超聲對膽囊癌的診斷也有很大幫助，當病變大于12mm時，我們應高度懷疑惡變可能，應行開腹根治性膽囊切除術，將膽囊管上下的疏松結締組織與肝床的纖維脂肪組織一并清除。