右心衰竭的治療方法有哪些
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病情描述：
右心衰竭的治療方法有哪些
鄭春華主任醫(yī)師首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院
擅長(zhǎng): 超聲心動(dòng)圖診斷小兒各種心臟疾病及先心病，掌握小兒先心病的導(dǎo)管介入治療手段。
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右心衰竭治療的重點(diǎn)在于治療原發(fā)病，治療的目標(biāo)是降低右心室前負(fù)荷和后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌的收縮力，遵醫(yī)囑服用藥物進(jìn)行控制。一般治療是避免誘發(fā)因素、調(diào)整生活方式、保持心態(tài)平和，必要時(shí)進(jìn)行氧療，重視康復(fù)治療和患者教育。其他治療方法無(wú)效的情況下，可以考慮心臟移植。
一、一般治療
1、避免誘發(fā)因素：右心衰竭常見(jiàn)的誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠、分娩、乘飛機(jī)或高原旅行等，因此，右心衰竭患者應(yīng)注意避免受涼感冒。在病毒流行季節(jié)應(yīng)少去人流密集的場(chǎng)所，注射流感疫苗預(yù)防流感，出現(xiàn)感染、發(fā)熱要及早治療。
2、調(diào)整生活方式：嚴(yán)格限制鹽的攝取，每天攝入鹽的總量控制在2g，戒煙、戒酒，病情穩(wěn)定時(shí)可以繼續(xù)學(xué)習(xí)或從事輕體力活動(dòng)的工作。育齡期女性積極采取避孕措施，因含雌激素的避孕藥可能會(huì)增加靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議采取避孕用具。
3、心理與精神治療：右心衰竭的患者因病情反復(fù)，往往存在悲觀情緒，容易合并失眠、焦慮、抑郁，家屬和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者出現(xiàn)失眼、焦慮、抑郁等癥狀時(shí)，建議患者去心理或精神門(mén)診咨詢和接受對(duì)癥治療。
4、氧療：氧療可以改善全身重要臟器的缺氧，減低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟的負(fù)荷。對(duì)于血氧飽和度低于90%的患者建議進(jìn)行常規(guī)氧療。
5、康復(fù)治療：癥狀不太嚴(yán)重不影響日?；顒?dòng)的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力。
6、健康教育：患者應(yīng)了解右心衰竭的預(yù)防和疾病發(fā)展過(guò)程，增強(qiáng)信心，積極配合治療。
二、藥物治療
1、利尿劑：右心衰竭可導(dǎo)致體循環(huán)液體潴留，加重患者心臟的前負(fù)荷，影響胃腸道的吸收和消化功能，因此，出現(xiàn)頸靜脈充盈、下肢水腫和胸腹水明顯時(shí)，建議給予利尿劑。但對(duì)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效的利尿劑，容易出現(xiàn)代謝性堿中毒。使用利尿劑治療期間必須密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)，防止患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿失衡發(fā)生。
2、洋地黃類藥物：洋地黃類藥物可以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心室率，常用藥物有地高辛。缺氧和低血鉀時(shí)容易發(fā)生洋地黃中毒，對(duì)于慢阻肺患者使用洋地黃要慎重。
3、血管活性藥物：
（1）硝酸酯類藥物和硝普鈉：通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，可以減輕心臟的前后負(fù)荷，尤其適用于左心收縮或舒張功能不全發(fā)展導(dǎo)致的右心衰竭患者。
（2）多巴酚丁胺和多巴胺：多巴酚丁胺主要是增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，不影響心臟前負(fù)荷，大劑量時(shí)還有血管擴(kuò)張的作用，對(duì)心率影響小。小劑量多巴胺可以擴(kuò)張腎動(dòng)脈，改善腎血流量，增加尿量，中等劑量多巴胺可以起到正性肌力作用，增強(qiáng)心肌的收縮，隨劑量增加還可以收縮動(dòng)脈，提高血壓，因此對(duì)于血壓偏低患者首選多巴胺。
4、抗凝治療：右心衰竭患者因體循環(huán)瘀血，血流緩慢，常常臥床不起，活動(dòng)減少，很容易合并靜脈血栓的形成，甚至發(fā)生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治療，使用低分子肝素，或口服華法林，使用華法林時(shí)要定期查INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)，建議INR維持在1.5~2.5之間。
5、ACEI與β受體阻滯劑：在全心衰的患者，ACEI能增加右心室射血分?jǐn)?shù)，減少右心室舒張末容量，減輕右心室充盈壓；β受體阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右心室功能。但對(duì)于第一大類肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭患者，ACEI不能增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量和改善血流動(dòng)力學(xué)，反而可能因動(dòng)脈血壓下降而使病情惡化；β受體阻滯劑亦會(huì)使患者的運(yùn)動(dòng)耐量和血流動(dòng)力學(xué)惡化。
三、手術(shù)治療
1、心臟移植：其他治療方法無(wú)效的情況下，可以考慮心臟移植。
2、氣管插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)，嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼噯性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。
3、心窒機(jī)械輔助裝置：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)可應(yīng)用此種技術(shù)，此類裝置有體外模式人工肺氧合器、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)，在積極糾洽基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。
四、其他治療
如果患者合并心律失常，對(duì)于可誘發(fā)的單型室速可以考慮行射頻消融治療，對(duì)于發(fā)生猝死可能性大的患者建議植入ICD。
一、一般治療
1、避免誘發(fā)因素：右心衰竭常見(jiàn)的誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠、分娩、乘飛機(jī)或高原旅行等，因此，右心衰竭患者應(yīng)注意避免受涼感冒。在病毒流行季節(jié)應(yīng)少去人流密集的場(chǎng)所，注射流感疫苗預(yù)防流感，出現(xiàn)感染、發(fā)熱要及早治療。
2、調(diào)整生活方式：嚴(yán)格限制鹽的攝取，每天攝入鹽的總量控制在2g，戒煙、戒酒，病情穩(wěn)定時(shí)可以繼續(xù)學(xué)習(xí)或從事輕體力活動(dòng)的工作。育齡期女性積極采取避孕措施，因含雌激素的避孕藥可能會(huì)增加靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議采取避孕用具。
3、心理與精神治療：右心衰竭的患者因病情反復(fù)，往往存在悲觀情緒，容易合并失眠、焦慮、抑郁，家屬和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，患者出現(xiàn)失眼、焦慮、抑郁等癥狀時(shí)，建議患者去心理或精神門(mén)診咨詢和接受對(duì)癥治療。
4、氧療：氧療可以改善全身重要臟器的缺氧，減低肺動(dòng)脈阻力，減輕心臟的負(fù)荷。對(duì)于血氧飽和度低于90%的患者建議進(jìn)行常規(guī)氧療。
5、康復(fù)治療：癥狀不太嚴(yán)重不影響日?；顒?dòng)的患者，應(yīng)該鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力。
6、健康教育：患者應(yīng)了解右心衰竭的預(yù)防和疾病發(fā)展過(guò)程，增強(qiáng)信心，積極配合治療。
二、藥物治療
1、利尿劑：右心衰竭可導(dǎo)致體循環(huán)液體潴留，加重患者心臟的前負(fù)荷，影響胃腸道的吸收和消化功能，因此，出現(xiàn)頸靜脈充盈、下肢水腫和胸腹水明顯時(shí)，建議給予利尿劑。但對(duì)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者，應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效的利尿劑，容易出現(xiàn)代謝性堿中毒。使用利尿劑治療期間必須密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)，防止患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿失衡發(fā)生。
2、洋地黃類藥物：洋地黃類藥物可以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心室率，常用藥物有地高辛。缺氧和低血鉀時(shí)容易發(fā)生洋地黃中毒，對(duì)于慢阻肺患者使用洋地黃要慎重。
3、血管活性藥物：
（1）硝酸酯類藥物和硝普鈉：通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，可以減輕心臟的前后負(fù)荷，尤其適用于左心收縮或舒張功能不全發(fā)展導(dǎo)致的右心衰竭患者。
（2）多巴酚丁胺和多巴胺：多巴酚丁胺主要是增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，不影響心臟前負(fù)荷，大劑量時(shí)還有血管擴(kuò)張的作用，對(duì)心率影響小。小劑量多巴胺可以擴(kuò)張腎動(dòng)脈，改善腎血流量，增加尿量，中等劑量多巴胺可以起到正性肌力作用，增強(qiáng)心肌的收縮，隨劑量增加還可以收縮動(dòng)脈，提高血壓，因此對(duì)于血壓偏低患者首選多巴胺。
4、抗凝治療：右心衰竭患者因體循環(huán)瘀血，血流緩慢，常常臥床不起，活動(dòng)減少，很容易合并靜脈血栓的形成，甚至發(fā)生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治療，使用低分子肝素，或口服華法林，使用華法林時(shí)要定期查INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)，建議INR維持在1.5~2.5之間。
5、ACEI與β受體阻滯劑：在全心衰的患者，ACEI能增加右心室射血分?jǐn)?shù)，減少右心室舒張末容量，減輕右心室充盈壓；β受體阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右心室功能。但對(duì)于第一大類肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭患者，ACEI不能增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量和改善血流動(dòng)力學(xué)，反而可能因動(dòng)脈血壓下降而使病情惡化；β受體阻滯劑亦會(huì)使患者的運(yùn)動(dòng)耐量和血流動(dòng)力學(xué)惡化。
三、手術(shù)治療
1、心臟移植：其他治療方法無(wú)效的情況下，可以考慮心臟移植。
2、氣管插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)，嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯呼噯性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者。
3、心窒機(jī)械輔助裝置：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)可應(yīng)用此種技術(shù)，此類裝置有體外模式人工肺氧合器、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)，在積極糾洽基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟功能，可作為心臟移植或心肺移植的過(guò)渡。
四、其他治療
如果患者合并心律失常，對(duì)于可誘發(fā)的單型室速可以考慮行射頻消融治療，對(duì)于發(fā)生猝死可能性大的患者建議植入ICD。
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