小兒過敏性鼻炎的治療方法有哪些
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小兒過敏性鼻炎的治療方法有哪些
梁芙蓉主任醫(yī)師北京大學(xué)第一醫(yī)院
擅長: 兒童營養(yǎng)與發(fā)育咨詢工作，如嬰幼兒喂養(yǎng)及兒童慢性腎臟病膳食的指導(dǎo)，性早熟、新生兒佝僂病、小兒腹瀉、小兒缺鐵性貧血、小兒肥胖、小兒肌營養(yǎng)不良、小兒貧血、小兒腹瀉病等疾病的治療。
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小兒過敏性鼻炎治療需要防治結(jié)合，防治原則包括環(huán)境控制、物理治療、藥物治療、免疫治療和健康教育。即防治結(jié)合，四位一體，防治應(yīng)采取階梯治療模式。
一、一般治療
避免接觸過敏原：室外過敏原不能完全避免，室內(nèi)過敏原可以避免，如控制濕度，定期清洗床品，使用空氣過濾系統(tǒng)，清除害蟲，有病史的家庭避免飼養(yǎng)寵物，使用機械性方法屏蔽花粉，控制吸煙等。對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)的過敏原，如塵螨、動物皮屑等的過敏性鼻炎患兒，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸塵螨和寵物。對花粉過敏的患兒，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發(fā)作。
二、藥物治療
1、藥物治療的階梯式治療方案：
（1）輕度間歇性：單獨使用抗組胺藥(口服或鼻用)即可有效緩解癥狀，如地氯雷他定、鹽酸西替利嗪等。
（2）中重度間歇性：一般先選擇鼻用糖皮質(zhì)激素，必要時可加用口服抗組胺藥。
（3）輕度持續(xù)性：采用口服抗組胺藥或鼻用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，一般足以控制癥狀。
（4）中重度持續(xù)性：首選鼻用糖皮質(zhì)激素，如癥狀嚴(yán)重，在治療初期即應(yīng)加用口服抗組胺藥和(或)抗白三烯藥物。
2、連續(xù)給藥治療原則：由于過敏性鼻炎患兒鼻黏膜存在“最輕持續(xù)性炎性反應(yīng)”，為了最大程度的控制鼻黏膜的炎性狀態(tài)，以及由此引起的癥狀發(fā)作和氣道高反應(yīng)性，臨床應(yīng)該遵循連續(xù)給藥治療原則，而不提倡無規(guī)律的間斷用藥，即所謂的按需用藥。對于持續(xù)性患兒至少應(yīng)進(jìn)行2~4周的藥物治療，如有效，根據(jù)癥狀改善情況繼續(xù)用藥1個月或以上。特別是對于中重度持續(xù)性患兒，連續(xù)治療與間斷用藥相比，可有效控制癥狀反復(fù)發(fā)作，明顯提高生活質(zhì)量。經(jīng)過2~4周的積極治療，如無明顯效果，則應(yīng)分析原因，進(jìn)行對癥處理，例如鼻塞嚴(yán)重者可給予短期口服糖皮質(zhì)激素或低濃度的鼻用減充血劑。
3、常用藥物：
（1）抗組胺藥物：可快速緩解由于組胺釋放而引起的臨床癥狀，包括流涕、噴嚏、鼻癢、鼻充血及眼部癥狀，目前認(rèn)為第二代抗組胺藥，如地氯雷他定、鹽酸西替利嗪等，對于所有過敏性鼻炎患兒而言均為重要的治療藥物，并可以作為治療兒童輕度過敏性鼻炎的首選藥物，在中重度的治療中可作為鼻用糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥。而且對于年齡較小的兒童，長期口服第二代抗組胺藥治療是安全的。推薦口服或鼻用第二代或新型H2抗組胺藥，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯汀，療程一般不少于2周。5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計算。
（2）鼻用糖皮質(zhì)激素：具有顯著的局部抗炎作用，是治療中重度持續(xù)性小兒過敏性鼻炎的首選藥物。目前常用的幾種鼻用糖皮質(zhì)激素為丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松等，沒有明確的證據(jù)表明某一種藥物對小兒過敏性鼻炎的療效更為突出。該類藥物對于所有鼻部癥狀，如鼻塞、流涕、噴嚏和鼻癢等，甚至包括眼部癥狀均有改善作用，且只發(fā)揮局部抗炎作用，全身安全性較好，作用時間長，可長至48h。輕度間歇性使用鼻用糖皮質(zhì)激素的療程為 2～4 周，中重度持續(xù)性患兒與抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用療程為8～12周。
（3）抗白三烯藥：又稱為白三烯調(diào)節(jié)劑，包括孟魯司特、扎魯司特等，該類藥物更適用于學(xué)齡前期鼻塞較重的患兒使用。對于中重度小兒過敏性鼻炎，抗白三烯藥可作為聯(lián)合用藥，特別是與鼻用糖皮質(zhì)激素一起使用。在小兒過敏性鼻炎伴有哮喘的患者中使用抗白三烯藥不但能改善鼻部癥狀，而且可改善下呼吸道癥狀。
（4）肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。其中色甘酸鈉臨床較常用，對緩解噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。<10%的患者局部有噴嚏、鼻刺痛和燒灼感，較重病例效果不及鼻用皮質(zhì)激素。
（5）減充血劑：推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑。對于有嚴(yán)重鼻塞癥狀的患兒，可短期局部使用減充血劑，起效快，連續(xù)使用不超過1周，臨床不推薦口服減充血劑，如偽麻黃堿等常規(guī)治療小兒過敏性鼻炎。
（6）鼻用抗膽堿能藥：如異丙托溴銨能夠使鼻黏膜血管收縮，抑制鼻腔黏液分泌，主要用于緩解嚴(yán)重的流涕癥狀，但不能改善充血、噴嚏、鼻癢等癥狀。主要不良反應(yīng)為鼻黏膜干燥和鼻出血，這與使用劑量相關(guān)。
三、手術(shù)治療
對于經(jīng)藥物保守治療無效，特別是鼻塞癥狀加重的患兒，需進(jìn)行外科手術(shù)治療者，推薦對雙側(cè)下鼻甲黏膜下行低溫等離子射頻消融術(shù)，緩解鼻塞癥狀。對于合并鼻竇炎可以行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)，合并有鼻息肉可以行鼻息肉摘除術(shù)。但手術(shù)不能改變變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，不是小兒過敏性鼻炎的根治方法。
四、其他治療
1、蒸氣吸入和鹽水噴霧或吸入：可使鼻充血暫時減輕和增加氣流，鹽水可稀釋黏性分泌物，改善嗅覺。
2、運動：可使鼻氣道阻力減少，減輕鼻塞。
3、鼻腔沖洗：鼻腔鹽水或海水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療。使用生理鹽水或高滲鹽水或海水進(jìn)行鼻腔沖洗，可清除鼻內(nèi)刺激物、過敏原和炎性分泌物等，減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能，高滲海水霧洗更適用于嬰幼兒，一般用在其他鼻用藥物之前使用。
4、免疫治療：過敏原特異性免疫療法分為皮下免疫和舌下免疫，是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患兒逐步增加劑量的過敏原提取物如治療性疫苗，誘導(dǎo)機體免疫耐受，使患兒再次接觸相應(yīng)過敏原時癥狀明顯減輕，甚至不產(chǎn)生臨床癥狀。免疫治療具有改變自然病程、控制癥狀、減少用藥、減少哮喘等并發(fā)癥，預(yù)防過敏原種類增加等優(yōu)點。
5、奧馬珠單抗治療：奧馬珠單抗作為抗IgE的重組人源化單克隆抗體，可以顯著降低IgE 抗體的濃度，減輕患者的過敏癥狀，奧馬珠單抗治療與特異性免疫治療二者聯(lián)用可以改善其進(jìn)行特異性免疫治療的耐受性。全身過敏反應(yīng)顯著減少，并使更多的患者達(dá)到免疫療法的目標(biāo)維持劑量。
一、一般治療
避免接觸過敏原：室外過敏原不能完全避免，室內(nèi)過敏原可以避免，如控制濕度，定期清洗床品，使用空氣過濾系統(tǒng)，清除害蟲，有病史的家庭避免飼養(yǎng)寵物，使用機械性方法屏蔽花粉，控制吸煙等。對于經(jīng)常暴露于高濃度室內(nèi)的過敏原，如塵螨、動物皮屑等的過敏性鼻炎患兒，在環(huán)境評估之后，建議采用多方面措施避免接觸塵螨和寵物。對花粉過敏的患兒，最好避開致敏花粉播散的高峰期，以減少癥狀發(fā)作。
二、藥物治療
1、藥物治療的階梯式治療方案：
（1）輕度間歇性：單獨使用抗組胺藥(口服或鼻用)即可有效緩解癥狀，如地氯雷他定、鹽酸西替利嗪等。
（2）中重度間歇性：一般先選擇鼻用糖皮質(zhì)激素，必要時可加用口服抗組胺藥。
（3）輕度持續(xù)性：采用口服抗組胺藥或鼻用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，一般足以控制癥狀。
（4）中重度持續(xù)性：首選鼻用糖皮質(zhì)激素，如癥狀嚴(yán)重，在治療初期即應(yīng)加用口服抗組胺藥和(或)抗白三烯藥物。
2、連續(xù)給藥治療原則：由于過敏性鼻炎患兒鼻黏膜存在“最輕持續(xù)性炎性反應(yīng)”，為了最大程度的控制鼻黏膜的炎性狀態(tài)，以及由此引起的癥狀發(fā)作和氣道高反應(yīng)性，臨床應(yīng)該遵循連續(xù)給藥治療原則，而不提倡無規(guī)律的間斷用藥，即所謂的按需用藥。對于持續(xù)性患兒至少應(yīng)進(jìn)行2~4周的藥物治療，如有效，根據(jù)癥狀改善情況繼續(xù)用藥1個月或以上。特別是對于中重度持續(xù)性患兒，連續(xù)治療與間斷用藥相比，可有效控制癥狀反復(fù)發(fā)作，明顯提高生活質(zhì)量。經(jīng)過2~4周的積極治療，如無明顯效果，則應(yīng)分析原因，進(jìn)行對癥處理，例如鼻塞嚴(yán)重者可給予短期口服糖皮質(zhì)激素或低濃度的鼻用減充血劑。
3、常用藥物：
（1）抗組胺藥物：可快速緩解由于組胺釋放而引起的臨床癥狀，包括流涕、噴嚏、鼻癢、鼻充血及眼部癥狀，目前認(rèn)為第二代抗組胺藥，如地氯雷他定、鹽酸西替利嗪等，對于所有過敏性鼻炎患兒而言均為重要的治療藥物，并可以作為治療兒童輕度過敏性鼻炎的首選藥物，在中重度的治療中可作為鼻用糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥。而且對于年齡較小的兒童，長期口服第二代抗組胺藥治療是安全的。推薦口服或鼻用第二代或新型H2抗組胺藥，如氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、氮卓斯汀，療程一般不少于2周。5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計算。
（2）鼻用糖皮質(zhì)激素：具有顯著的局部抗炎作用，是治療中重度持續(xù)性小兒過敏性鼻炎的首選藥物。目前常用的幾種鼻用糖皮質(zhì)激素為丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸莫米松等，沒有明確的證據(jù)表明某一種藥物對小兒過敏性鼻炎的療效更為突出。該類藥物對于所有鼻部癥狀，如鼻塞、流涕、噴嚏和鼻癢等，甚至包括眼部癥狀均有改善作用，且只發(fā)揮局部抗炎作用，全身安全性較好，作用時間長，可長至48h。輕度間歇性使用鼻用糖皮質(zhì)激素的療程為 2～4 周，中重度持續(xù)性患兒與抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用療程為8～12周。
（3）抗白三烯藥：又稱為白三烯調(diào)節(jié)劑，包括孟魯司特、扎魯司特等，該類藥物更適用于學(xué)齡前期鼻塞較重的患兒使用。對于中重度小兒過敏性鼻炎，抗白三烯藥可作為聯(lián)合用藥，特別是與鼻用糖皮質(zhì)激素一起使用。在小兒過敏性鼻炎伴有哮喘的患者中使用抗白三烯藥不但能改善鼻部癥狀，而且可改善下呼吸道癥狀。
（4）肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑為AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。其中色甘酸鈉臨床較常用，對緩解噴嚏、流涕和鼻癢癥狀有一定效果，可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。<10%的患者局部有噴嚏、鼻刺痛和燒灼感，較重病例效果不及鼻用皮質(zhì)激素。
（5）減充血劑：推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑。對于有嚴(yán)重鼻塞癥狀的患兒，可短期局部使用減充血劑，起效快，連續(xù)使用不超過1周，臨床不推薦口服減充血劑，如偽麻黃堿等常規(guī)治療小兒過敏性鼻炎。
（6）鼻用抗膽堿能藥：如異丙托溴銨能夠使鼻黏膜血管收縮，抑制鼻腔黏液分泌，主要用于緩解嚴(yán)重的流涕癥狀，但不能改善充血、噴嚏、鼻癢等癥狀。主要不良反應(yīng)為鼻黏膜干燥和鼻出血，這與使用劑量相關(guān)。
三、手術(shù)治療
對于經(jīng)藥物保守治療無效，特別是鼻塞癥狀加重的患兒，需進(jìn)行外科手術(shù)治療者，推薦對雙側(cè)下鼻甲黏膜下行低溫等離子射頻消融術(shù)，緩解鼻塞癥狀。對于合并鼻竇炎可以行腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)，合并有鼻息肉可以行鼻息肉摘除術(shù)。但手術(shù)不能改變變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，不是小兒過敏性鼻炎的根治方法。
四、其他治療
1、蒸氣吸入和鹽水噴霧或吸入：可使鼻充血暫時減輕和增加氣流，鹽水可稀釋黏性分泌物，改善嗅覺。
2、運動：可使鼻氣道阻力減少，減輕鼻塞。
3、鼻腔沖洗：鼻腔鹽水或海水沖洗是一種安全、方便、價廉的治療方法，通常用于鼻腔和鼻竇炎性疾病的輔助治療。使用生理鹽水或高滲鹽水或海水進(jìn)行鼻腔沖洗，可清除鼻內(nèi)刺激物、過敏原和炎性分泌物等，減輕鼻黏膜水腫，改善黏液纖毛清除功能，高滲海水霧洗更適用于嬰幼兒，一般用在其他鼻用藥物之前使用。
4、免疫治療：過敏原特異性免疫療法分為皮下免疫和舌下免疫，是針對IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的對因治療，即給予患兒逐步增加劑量的過敏原提取物如治療性疫苗，誘導(dǎo)機體免疫耐受，使患兒再次接觸相應(yīng)過敏原時癥狀明顯減輕，甚至不產(chǎn)生臨床癥狀。免疫治療具有改變自然病程、控制癥狀、減少用藥、減少哮喘等并發(fā)癥，預(yù)防過敏原種類增加等優(yōu)點。
5、奧馬珠單抗治療：奧馬珠單抗作為抗IgE的重組人源化單克隆抗體，可以顯著降低IgE 抗體的濃度，減輕患者的過敏癥狀，奧馬珠單抗治療與特異性免疫治療二者聯(lián)用可以改善其進(jìn)行特異性免疫治療的耐受性。全身過敏反應(yīng)顯著減少，并使更多的患者達(dá)到免疫療法的目標(biāo)維持劑量。
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