妊娠期急性腎功能衰竭是什么原因引起的
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病情描述：
妊娠期急性腎功能衰竭是什么原因引起的
黃鳳華主任醫(yī)師武漢大學(xué)中南醫(yī)院
擅長: 產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥等危急重癥的救治，高危妊娠的孕期管理及圍產(chǎn)期應(yīng)急處理，胎兒醫(yī)學(xué)，如胎兒生長發(fā)育、胎兒疾病、胎兒安危管理，出生缺陷的三級預(yù)防措施，產(chǎn)前篩查和診斷的實施及咨詢。
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妊娠期急性腎功能衰竭的病因分與妊娠有關(guān)及與妊娠無關(guān)，常見的原因有血容量不足、感染等原因。好發(fā)于妊娠期婦女，胎盤早剝、嚴重妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞等原因也容易誘發(fā)本病。
一、主要病因
1、血容量不足：導(dǎo)致孕婦血容量不足的所有因素，都可能導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的發(fā)生。妊娠期的大量失血(產(chǎn)后出血、胎盤早剝等)，導(dǎo)致腎前性缺血以及腎灌注降低。當腎缺血長時間持續(xù)存在，腎小管細胞壞死或凋亡而導(dǎo)致急性腎小管壞死，同時大量失血過程中發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血可加劇腎臟病理損害，直接導(dǎo)致腎損傷，增加發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險。另外，妊娠劇吐也是妊娠期導(dǎo)致血容量減少的重要原因。
2、感染 ：由于孕期激素和解剖學(xué)等生理變化，妊娠期尿路感染較為常見，但很少引起急性腎功能衰竭，除非嚴重感染伴有膿血癥。感染性流產(chǎn)是導(dǎo)致嚴重感染的主要原因之一，尤其在欠發(fā)達國家的發(fā)病率較高。隨著非法流產(chǎn)的減少，該原因?qū)е录毙阅I功能衰竭的發(fā)生率亦降低。腎盂腎炎、絨毛膜羊膜炎、肺炎也是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的常見感染性原因，其中腎盂腎炎在非妊娠患者中極少導(dǎo)致急性腎功能衰竭。但由于妊娠期間輸尿管擴張，膀胱松弛，以及對細菌內(nèi)毒素敏感性增加，腎盂腎炎發(fā)展為全身性炎癥和膿血癥的風(fēng)險增大，故而容易導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭。
3、子癇前期或HELLP綜合征 ：子癇前期或HELLP綜合征是導(dǎo)致妊娠合并急性腎功能衰竭的最常見原因。約有40％的急性腎功能衰竭孕婦合并重度子癇前期或HELLP綜合征，患有重度子癇前期的女性發(fā)生急性腎功能衰竭約占1％，HELLP綜合征患者發(fā)生急性腎功能衰竭的占3~15％，且通常發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后早期。
4、血栓性微血管?。貉ㄐ晕⒀懿≈饕秆ㄐ匝“鍦p少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒癥綜合征(HUS)，兩者有極為相似的病理生理過程，即血管內(nèi)血栓引起的血小板消耗、紅細胞破壞和全身性缺血。但溶血性尿毒癥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)受累不明顯，主要影響腎臟，且常發(fā)生在產(chǎn)后。溶血性尿毒癥綜合征通常導(dǎo)致嚴重的急性腎功能衰竭，需要頻繁透析。相比而言，血栓性血小板減少性紫癜則僅發(fā)展為輕度腎機能不全。腎小球血栓形成并纖維沉積和腎入球小動脈的纖維壞死是腎臟主要的病理表現(xiàn)。
5、妊娠期急性脂肪肝 ：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期快速進展性肝衰竭，常伴有惡心、嘔吐、全身乏力和精神狀態(tài)改變。妊娠期急性脂肪肝患者的腎活檢顯示毛細血管袢增厚和腎小管游離脂肪酸的輕度氧化，腎小球細胞過多，導(dǎo)致急性腎小管壞死和腎灌注降低，從而發(fā)生急性腎功能衰竭。
6、原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病 ：妊娠期可發(fā)生急性腎小球腎炎，各型慢性腎病在妊娠期間腎臟負擔加重，或因伴有子癇前期而發(fā)生急性腎功能衰竭。對于妊娠早期沒有嚴重高血壓及蛋白尿的輕度腎功能不全的孕婦而言，繼續(xù)妊娠不會改變病程的進展，發(fā)生急性腎功能衰竭的機會很小。但已有中、重度腎功能不全的孕婦，有50％患者的腎功能會隨著妊娠的進展而惡化，故而應(yīng)嚴格掌握慢性腎病患者的妊娠指征。
7、腎后性原因 ：妊娠合并急性腎功能衰竭腎后性原因有梗阻、手術(shù)損傷或藥物影響。雖然妊娠期間器官壓迫可導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴張和尿液淤滯，但這種阻塞導(dǎo)致急性腎功能衰竭并不多見；然而當羊水過多、多胎妊娠以及子宮肌瘤等特殊情況下，泌尿生殖系統(tǒng)因受壓而阻塞，發(fā)生急性腎功能衰竭的可能性會大大增加。另外，緊急情況下的醫(yī)源性膀胱和輸尿管損傷也是腎后性原因之一。
二、誘發(fā)因素
1、胎盤早剝、嚴重妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞：可能與子宮胎盤明顯缺血后分泌腎素樣物質(zhì)，釋放凝血活酶等引起微血管(尤其腎內(nèi)微血管)的凝血有關(guān)。
2、產(chǎn)科出血性休克：大量失血時，血液可重新分配以保證心、腦等重要器官的血供。腎血流量減少，腎臟長時間缺血，即可出現(xiàn)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死或腎小管壞死。
一、主要病因
1、血容量不足：導(dǎo)致孕婦血容量不足的所有因素，都可能導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭的發(fā)生。妊娠期的大量失血(產(chǎn)后出血、胎盤早剝等)，導(dǎo)致腎前性缺血以及腎灌注降低。當腎缺血長時間持續(xù)存在，腎小管細胞壞死或凋亡而導(dǎo)致急性腎小管壞死，同時大量失血過程中發(fā)生的彌散性血管內(nèi)凝血可加劇腎臟病理損害，直接導(dǎo)致腎損傷，增加發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險。另外，妊娠劇吐也是妊娠期導(dǎo)致血容量減少的重要原因。
2、感染 ：由于孕期激素和解剖學(xué)等生理變化，妊娠期尿路感染較為常見，但很少引起急性腎功能衰竭，除非嚴重感染伴有膿血癥。感染性流產(chǎn)是導(dǎo)致嚴重感染的主要原因之一，尤其在欠發(fā)達國家的發(fā)病率較高。隨著非法流產(chǎn)的減少，該原因?qū)е录毙阅I功能衰竭的發(fā)生率亦降低。腎盂腎炎、絨毛膜羊膜炎、肺炎也是導(dǎo)致急性腎功能衰竭的常見感染性原因，其中腎盂腎炎在非妊娠患者中極少導(dǎo)致急性腎功能衰竭。但由于妊娠期間輸尿管擴張，膀胱松弛，以及對細菌內(nèi)毒素敏感性增加，腎盂腎炎發(fā)展為全身性炎癥和膿血癥的風(fēng)險增大，故而容易導(dǎo)致妊娠期急性腎功能衰竭。
3、子癇前期或HELLP綜合征 ：子癇前期或HELLP綜合征是導(dǎo)致妊娠合并急性腎功能衰竭的最常見原因。約有40％的急性腎功能衰竭孕婦合并重度子癇前期或HELLP綜合征，患有重度子癇前期的女性發(fā)生急性腎功能衰竭約占1％，HELLP綜合征患者發(fā)生急性腎功能衰竭的占3~15％，且通常發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后早期。
4、血栓性微血管?。貉ㄐ晕⒀懿≈饕秆ㄐ匝“鍦p少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒癥綜合征(HUS)，兩者有極為相似的病理生理過程，即血管內(nèi)血栓引起的血小板消耗、紅細胞破壞和全身性缺血。但溶血性尿毒癥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)受累不明顯，主要影響腎臟，且常發(fā)生在產(chǎn)后。溶血性尿毒癥綜合征通常導(dǎo)致嚴重的急性腎功能衰竭，需要頻繁透析。相比而言，血栓性血小板減少性紫癜則僅發(fā)展為輕度腎機能不全。腎小球血栓形成并纖維沉積和腎入球小動脈的纖維壞死是腎臟主要的病理表現(xiàn)。
5、妊娠期急性脂肪肝 ：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期快速進展性肝衰竭，常伴有惡心、嘔吐、全身乏力和精神狀態(tài)改變。妊娠期急性脂肪肝患者的腎活檢顯示毛細血管袢增厚和腎小管游離脂肪酸的輕度氧化，腎小球細胞過多，導(dǎo)致急性腎小管壞死和腎灌注降低，從而發(fā)生急性腎功能衰竭。
6、原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病 ：妊娠期可發(fā)生急性腎小球腎炎，各型慢性腎病在妊娠期間腎臟負擔加重，或因伴有子癇前期而發(fā)生急性腎功能衰竭。對于妊娠早期沒有嚴重高血壓及蛋白尿的輕度腎功能不全的孕婦而言，繼續(xù)妊娠不會改變病程的進展，發(fā)生急性腎功能衰竭的機會很小。但已有中、重度腎功能不全的孕婦，有50％患者的腎功能會隨著妊娠的進展而惡化，故而應(yīng)嚴格掌握慢性腎病患者的妊娠指征。
7、腎后性原因 ：妊娠合并急性腎功能衰竭腎后性原因有梗阻、手術(shù)損傷或藥物影響。雖然妊娠期間器官壓迫可導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴張和尿液淤滯，但這種阻塞導(dǎo)致急性腎功能衰竭并不多見；然而當羊水過多、多胎妊娠以及子宮肌瘤等特殊情況下，泌尿生殖系統(tǒng)因受壓而阻塞，發(fā)生急性腎功能衰竭的可能性會大大增加。另外，緊急情況下的醫(yī)源性膀胱和輸尿管損傷也是腎后性原因之一。
二、誘發(fā)因素
1、胎盤早剝、嚴重妊娠高血壓綜合征、羊水栓塞：可能與子宮胎盤明顯缺血后分泌腎素樣物質(zhì)，釋放凝血活酶等引起微血管(尤其腎內(nèi)微血管)的凝血有關(guān)。
2、產(chǎn)科出血性休克：大量失血時，血液可重新分配以保證心、腦等重要器官的血供。腎血流量減少，腎臟長時間缺血，即可出現(xiàn)雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死或腎小管壞死。
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