縱隔腫瘤的治療方法有哪些
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縱隔腫瘤的治療方法有哪些
熊斌主任醫(yī)師武漢大學(xué)中南醫(yī)院
擅長(zhǎng): 各種惡性腫瘤的診斷和治療，在胃癌和結(jié)直腸癌的規(guī)范性多學(xué)科綜合治療和規(guī)范性手術(shù)治療方面有獨(dú)到之處，長(zhǎng)期開展胃癌D2根治手術(shù)和低位直腸癌的保肛手術(shù)，胃腸腫瘤的腹腔鏡手術(shù)，同時(shí)也擅長(zhǎng)胃腸腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的防治。
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對(duì)于原發(fā)性縱隔腫瘤，絕大多數(shù)首先考慮手術(shù)治療。少數(shù)病例可選用放療或者化療，如惡性淋巴瘤適合放療，非精原細(xì)胞性生殖細(xì)胞瘤適合化療等。良性縱隔腫瘤短期治療，惡性縱隔腫瘤長(zhǎng)期持續(xù)性治療。
一、手術(shù)治療
1、全胸腺切除術(shù)：建議完整切除胸腺，切除的完整性是最重要的預(yù)后因素。因?yàn)樾叵倭鰠^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，因此不常規(guī)推薦淋巴結(jié)清掃術(shù)。合并重癥肌無(wú)力或者自身免疫性疾病者，以全胸腺切除術(shù)為好，術(shù)中應(yīng)格外注意保護(hù)膈神經(jīng)，以減少對(duì)呼吸功能的損傷。若腫瘤侵犯肺、胸膜、心包，應(yīng)盡可能切除，必要時(shí)可打開心包探查。對(duì)于腫塊與重要臟器、大血管關(guān)系密切，或者一般情況較差的晚期腫瘤患者，可行姑息性切除或者活檢取得病理。
2、畸胎瘤切除術(shù)：腫瘤巨大、粘連嚴(yán)重、暴露困難者，可打開腫瘤囊腔，挖除部分腫塊或吸除內(nèi)容物(如皮樣囊腫)后，再解剖分離。腫瘤潰破人支氣管或者肺，原則上應(yīng)該行病肺切除術(shù)。已經(jīng)繼發(fā)感染如肺膿腫者，應(yīng)該視患者一般情況，考慮行一期病肺切除或先行膿腫引流，待一般情況好轉(zhuǎn)，感染控制后，再手術(shù)切除。
3、胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)：多可經(jīng)頸部衣領(lǐng)狀切口完整切除。腫塊較大，單從頸部切口切除有困難者，可以加胸骨正中部分劈開，強(qiáng)行經(jīng)頸部切口手術(shù)有損傷血管的危險(xiǎn)。也可采用頸部切口加胸部前外側(cè)切口，在胸內(nèi)將甲狀腺游離并將其推向頸部。極少數(shù)患者胸內(nèi)甲狀腺為胚胎時(shí)殘留的甲狀腺原基發(fā)育而成，與頸部甲狀腺無(wú)關(guān)，只需經(jīng)胸切除。
4、神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)：手術(shù)切除腫瘤為首選治療，包括侵犯椎管和椎體的腫瘤。術(shù)后并發(fā)癥包括Horner綜合征、交感神經(jīng)切斷、喉返神經(jīng)損傷、脊髓損傷等。對(duì)有殘留、侵犯或轉(zhuǎn)移者應(yīng)當(dāng)放療和化療。
5、電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)和縱隔鏡手術(shù)(VM)：VATS和VM與常規(guī)開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，適用于部分縱隔腫瘤，尤其是后縱隔腫瘤、縱隔囊腫、良性畸胎瘤和較小的胸腺瘤等的摘除。腫瘤巨大或者腫瘤外侵嚴(yán)重者，一般不宜采用VATS或VM。
6、機(jī)器人縱膈腫瘤手術(shù)：機(jī)器人縱膈腫瘤手術(shù)是近年來(lái)新興手術(shù)方式，有常規(guī)開胸手術(shù)、胸腔鏡以及縱膈鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，視野更清晰、定位更精確、操作更靈活穩(wěn)定、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)較快。
二、放射治療
1、本病對(duì)放療較為敏感，預(yù)后尚佳。放療常用于不能手術(shù)、對(duì)化療不敏感的縱隔腫瘤，或用于術(shù)前縮瘤、術(shù)后輔助、化療聯(lián)合治療等。
2、對(duì)于不完整切除的胸腺瘤需術(shù)后放療，Ⅲ期胸腺瘤具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，推薦術(shù)后放療。
3、對(duì)進(jìn)展期胸腺瘤，推薦化療聯(lián)合放療。
4、縱隔精原細(xì)胞瘤術(shù)后輔以放、化療，難以切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，穿刺活檢明確診斷后，應(yīng)予以放療及化療。
5、神經(jīng)源性腫瘤對(duì)有殘留、侵犯或轉(zhuǎn)移者，應(yīng)當(dāng)放療聯(lián)合化療，淋巴瘤本病應(yīng)予以化療聯(lián)合放療。
三、化學(xué)藥物治療
對(duì)于惡性縱隔腫瘤或有惡性可能、復(fù)發(fā)率高的縱隔腫瘤應(yīng)給予化療，常用藥物有順鉑、多柔比星、環(huán)磷酰胺等。如非精原細(xì)胞性惡性生殖細(xì)胞腫瘤，應(yīng)予以化療。部分患者化療后，腫塊完全消失或變小，提示對(duì)化療敏感。對(duì)于進(jìn)展期胸腺瘤，推薦化療聯(lián)合(或不聯(lián)合)放療。縱隔精原細(xì)胞瘤術(shù)后輔以化療。神經(jīng)源性腫瘤對(duì)有殘留、侵犯或轉(zhuǎn)移者，應(yīng)當(dāng)化療，淋巴瘤應(yīng)予以化療。
一、手術(shù)治療
1、全胸腺切除術(shù)：建議完整切除胸腺，切除的完整性是最重要的預(yù)后因素。因?yàn)樾叵倭鰠^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，因此不常規(guī)推薦淋巴結(jié)清掃術(shù)。合并重癥肌無(wú)力或者自身免疫性疾病者，以全胸腺切除術(shù)為好，術(shù)中應(yīng)格外注意保護(hù)膈神經(jīng)，以減少對(duì)呼吸功能的損傷。若腫瘤侵犯肺、胸膜、心包，應(yīng)盡可能切除，必要時(shí)可打開心包探查。對(duì)于腫塊與重要臟器、大血管關(guān)系密切，或者一般情況較差的晚期腫瘤患者，可行姑息性切除或者活檢取得病理。
2、畸胎瘤切除術(shù)：腫瘤巨大、粘連嚴(yán)重、暴露困難者，可打開腫瘤囊腔，挖除部分腫塊或吸除內(nèi)容物(如皮樣囊腫)后，再解剖分離。腫瘤潰破人支氣管或者肺，原則上應(yīng)該行病肺切除術(shù)。已經(jīng)繼發(fā)感染如肺膿腫者，應(yīng)該視患者一般情況，考慮行一期病肺切除或先行膿腫引流，待一般情況好轉(zhuǎn)，感染控制后，再手術(shù)切除。
3、胸骨后甲狀腺腫切除術(shù)：多可經(jīng)頸部衣領(lǐng)狀切口完整切除。腫塊較大，單從頸部切口切除有困難者，可以加胸骨正中部分劈開，強(qiáng)行經(jīng)頸部切口手術(shù)有損傷血管的危險(xiǎn)。也可采用頸部切口加胸部前外側(cè)切口，在胸內(nèi)將甲狀腺游離并將其推向頸部。極少數(shù)患者胸內(nèi)甲狀腺為胚胎時(shí)殘留的甲狀腺原基發(fā)育而成，與頸部甲狀腺無(wú)關(guān)，只需經(jīng)胸切除。
4、神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)：手術(shù)切除腫瘤為首選治療，包括侵犯椎管和椎體的腫瘤。術(shù)后并發(fā)癥包括Horner綜合征、交感神經(jīng)切斷、喉返神經(jīng)損傷、脊髓損傷等。對(duì)有殘留、侵犯或轉(zhuǎn)移者應(yīng)當(dāng)放療和化療。
5、電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)和縱隔鏡手術(shù)(VM)：VATS和VM與常規(guī)開胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，適用于部分縱隔腫瘤，尤其是后縱隔腫瘤、縱隔囊腫、良性畸胎瘤和較小的胸腺瘤等的摘除。腫瘤巨大或者腫瘤外侵嚴(yán)重者，一般不宜采用VATS或VM。
6、機(jī)器人縱膈腫瘤手術(shù)：機(jī)器人縱膈腫瘤手術(shù)是近年來(lái)新興手術(shù)方式，有常規(guī)開胸手術(shù)、胸腔鏡以及縱膈鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，視野更清晰、定位更精確、操作更靈活穩(wěn)定、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)較快。
二、放射治療
1、本病對(duì)放療較為敏感，預(yù)后尚佳。放療常用于不能手術(shù)、對(duì)化療不敏感的縱隔腫瘤，或用于術(shù)前縮瘤、術(shù)后輔助、化療聯(lián)合治療等。
2、對(duì)于不完整切除的胸腺瘤需術(shù)后放療，Ⅲ期胸腺瘤具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，推薦術(shù)后放療。
3、對(duì)進(jìn)展期胸腺瘤，推薦化療聯(lián)合放療。
4、縱隔精原細(xì)胞瘤術(shù)后輔以放、化療，難以切除或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，穿刺活檢明確診斷后，應(yīng)予以放療及化療。
5、神經(jīng)源性腫瘤對(duì)有殘留、侵犯或轉(zhuǎn)移者，應(yīng)當(dāng)放療聯(lián)合化療，淋巴瘤本病應(yīng)予以化療聯(lián)合放療。
三、化學(xué)藥物治療
對(duì)于惡性縱隔腫瘤或有惡性可能、復(fù)發(fā)率高的縱隔腫瘤應(yīng)給予化療，常用藥物有順鉑、多柔比星、環(huán)磷酰胺等。如非精原細(xì)胞性惡性生殖細(xì)胞腫瘤，應(yīng)予以化療。部分患者化療后，腫塊完全消失或變小，提示對(duì)化療敏感。對(duì)于進(jìn)展期胸腺瘤，推薦化療聯(lián)合(或不聯(lián)合)放療。縱隔精原細(xì)胞瘤術(shù)后輔以化療。神經(jīng)源性腫瘤對(duì)有殘留、侵犯或轉(zhuǎn)移者，應(yīng)當(dāng)化療，淋巴瘤應(yīng)予以化療。
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