![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/DA/C3/3A7747185B24556B6159D94E196EDAC3.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：42歲中年男性逐漸出現(xiàn)全身骨骼疼痛的現(xiàn)象，明明還沒(méi)到老年，也沒(méi)有駝背，身高卻越來(lái)越矮。經(jīng)過(guò)檢查后，原來(lái)是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，終于在經(jīng)過(guò)規(guī)范的手術(shù)+藥物治療后，患者全身骨骼疼痛的癥狀得到緩解，病情得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。
【基本信息】男、42歲
【疾病類(lèi)型】繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥
【就診醫(yī)院】北京醫(yī)院
【就診時(shí)間】2021年6月
【治療方案】藥物治療（骨化三醇注射液、唑來(lái)膦酸注射液、人血白蛋白、葉酸片、多糖鐵復(fù)合物膠囊）+手術(shù)治療（甲狀旁腺次全切除術(shù)）
【治療周期】住院治療2周，定期門(mén)診隨訪(fǎng)
【治療效果】病情已得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)均在好轉(zhuǎn)
一、初次面診
患者4年前開(kāi)始出現(xiàn)全身乏力、疼痛，以腰背部、髖部為主，逐漸發(fā)展至全身多處骨痛，尚可忍受，伴活動(dòng)后心累、氣緊。2年前，開(kāi)始出現(xiàn)身高較前明顯降低，牙齒松動(dòng)。患者既往痛風(fēng)病史12年，尿毒癥病史9年，規(guī)律血液透析治療。10余年前，發(fā)現(xiàn)血壓升高，目前口服降壓藥物控制血壓?查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。桶裝胸、雙側(cè)肋骨未見(jiàn)串珠樣改變。腹部查體未見(jiàn)明顯異常，四肢無(wú)發(fā)育畸形，行動(dòng)自如，下肢無(wú)水腫。以“骨痛查因”收住入院。
二、治療經(jīng)過(guò)
由于患者主要是骨骼相關(guān)癥狀入院，因此入院檢查主要圍繞一些與骨代謝相關(guān)的指標(biāo)。血常規(guī)提示：中度貧血，血鈣：2.81mmol/L，血磷：1.74mmol/L，PTH：3247.56pg/ml，血清堿性磷酸酶：1438.1U/L，血肌酐：801.2μmol/L，尿酸：461μmol/L。頸部彩超提示：甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺雙側(cè)葉深面結(jié)節(jié)，甲狀旁腺增生。胸部CT：心臟增大、各房室均增大，心包微量積液，胸主動(dòng)脈、左右冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣脈鈣化。多個(gè)胸椎骨質(zhì)破壞，周?chē)浗M織腫脹增厚，胸骨骨質(zhì)破壞(見(jiàn)下圖)。腹部X線(xiàn)：腰椎及骨盆諸骨骨質(zhì)密度不均勻減低；腹主動(dòng)脈及盆底血管走行區(qū)多發(fā)鈣化灶?甲狀旁腺核素顯像提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)。初步診斷為：繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性腎功能不全、CKD5期、痛風(fēng)性腎病、腎性貧血。
入院后給予患者骨化三醇注射液治療，葉酸片、多糖鐵復(fù)合物膠囊補(bǔ)充造血原料。繼續(xù)規(guī)律血液透析治療。請(qǐng)甲狀腺外科評(píng)估病情后，進(jìn)一步行甲狀旁腺次全切除術(shù)治療。術(shù)前處理靜脈輸注唑來(lái)膦酸注射液，輸注人血白蛋白。術(shù)中切除所有檢出的甲狀旁腺組織并盡可能切除3枚甲狀旁腺，保留1枚甲狀旁腺。于手術(shù)次日行無(wú)肝素血液透析，術(shù)后1周均行無(wú)肝素血液透析。
（胸部CT）
（甲狀旁腺核素顯像）
三、治療效果
術(shù)后密切觀察患者生命體征、發(fā)音、吞咽情況，以及切口滲血?皮下血腫及引流量等情況。術(shù)后患者未出現(xiàn)聲音嘶啞?嗆咳等喉返神經(jīng)損傷的癥狀，無(wú)術(shù)后頸前血腫形成。術(shù)后根據(jù)血游離鈣/血總鈣水平給與靜脈注射葡萄糖酸鈣，使其保持正常水平?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1周，復(fù)查：血鈣：1.98mmol/L，血磷：1.37mmol/L，iPTH：102.11pg/ml，甲狀腺功能亢進(jìn)癥基本得到控制，患者住院綜合治療2周后出院。后續(xù)門(mén)診隨訪(fǎng)血游離鈣水平保持在正常穩(wěn)定范圍，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
四、注意事項(xiàng)
很高興患者病情得到好轉(zhuǎn)，建議患者每個(gè)月復(fù)查監(jiān)測(cè)甲狀旁腺激素、骨代謝指標(biāo)變化，包括血鈣、血磷等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物用量。但就算可能患者后續(xù)甲狀旁腺激素還會(huì)出現(xiàn)再次升高,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā), 但只要能取得良好的血鈣和血磷的控制，都可以有效控制骨痛癥狀，改善生活質(zhì)量。另外，由于該患者已經(jīng)存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，日常生活中要預(yù)防摔倒等外傷導(dǎo)致的骨折，以改善長(zhǎng)期透析患者的生存及及生活質(zhì)量。
五、個(gè)人感悟
慢性腎功能衰竭引起的低血鈣長(zhǎng)期刺激甲狀旁腺使甲狀旁腺增生肥大，分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。本病例患者在長(zhǎng)期血液透析過(guò)程中，忽視了甲狀旁腺激素水平、骨代謝指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，以至于出現(xiàn)比較嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、骨痛明顯，身高減低。幸好該患者是中年男性，代償能力較好，日常生活中沒(méi)有摔倒等外傷，還沒(méi)有出現(xiàn)骨折等事件，否則將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。這一病例提醒我們，對(duì)于長(zhǎng)期透析的腎功能不全患者，要注意關(guān)注患者的骨骼健康，定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷，甲狀旁腺激素等指標(biāo)。