![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/DA/C3/3A7747185B24556B6159D94E196EDAC3.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內容里的相關信息已進行處理）
摘要：42歲中年男性逐漸出現全身骨骼疼痛的現象，明明還沒到老年，也沒有駝背，身高卻越來越矮。經過檢查后，原來是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，導致嚴重骨質疏松，終于在經過規(guī)范的手術+藥物治療后，患者全身骨骼疼痛的癥狀得到緩解，病情得到控制，各項指標好轉。
【基本信息】男、42歲
【疾病類型】繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥
【就診醫(yī)院】北京醫(yī)院
【就診時間】2021年6月
【治療方案】藥物治療（骨化三醇注射液、唑來膦酸注射液、人血白蛋白、葉酸片、多糖鐵復合物膠囊）+手術治療（甲狀旁腺次全切除術）
【治療周期】住院治療2周，定期門診隨訪
【治療效果】病情已得到控制，各項指標均在好轉
一、初次面診
患者4年前開始出現全身乏力、疼痛，以腰背部、髖部為主，逐漸發(fā)展至全身多處骨痛，尚可忍受，伴活動后心累、氣緊。2年前，開始出現身高較前明顯降低，牙齒松動?；颊呒韧达L病史12年，尿毒癥病史9年，規(guī)律血液透析治療。10余年前，發(fā)現血壓升高，目前口服降壓藥物控制血壓?查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大。桶裝胸、雙側肋骨未見串珠樣改變。腹部查體未見明顯異常，四肢無發(fā)育畸形，行動自如，下肢無水腫。以“骨痛查因”收住入院。
二、治療經過
由于患者主要是骨骼相關癥狀入院，因此入院檢查主要圍繞一些與骨代謝相關的指標。血常規(guī)提示：中度貧血，血鈣：2.81mmol/L，血磷：1.74mmol/L，PTH：3247.56pg/ml，血清堿性磷酸酶：1438.1U/L，血肌酐：801.2μmol/L，尿酸：461μmol/L。頸部彩超提示：甲狀腺雙側葉結節(jié)，結節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺雙側葉深面結節(jié)，甲狀旁腺增生。胸部CT：心臟增大、各房室均增大，心包微量積液，胸主動脈、左右冠狀動脈、主動脈瓣、二尖瓣脈鈣化。多個胸椎骨質破壞，周圍軟組織腫脹增厚，胸骨骨質破壞(見下圖)。腹部X線：腰椎及骨盆諸骨骨質密度不均勻減低；腹主動脈及盆底血管走行區(qū)多發(fā)鈣化灶?甲狀旁腺核素顯像提示甲狀旁腺功能亢進。初步診斷為：繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥、慢性腎功能不全、CKD5期、痛風性腎病、腎性貧血。
入院后給予患者骨化三醇注射液治療，葉酸片、多糖鐵復合物膠囊補充造血原料。繼續(xù)規(guī)律血液透析治療。請甲狀腺外科評估病情后，進一步行甲狀旁腺次全切除術治療。術前處理靜脈輸注唑來膦酸注射液，輸注人血白蛋白。術中切除所有檢出的甲狀旁腺組織并盡可能切除3枚甲狀旁腺，保留1枚甲狀旁腺。于手術次日行無肝素血液透析，術后1周均行無肝素血液透析。
（胸部CT）
（甲狀旁腺核素顯像）
三、治療效果
術后密切觀察患者生命體征、發(fā)音、吞咽情況，以及切口滲血?皮下血腫及引流量等情況。術后患者未出現聲音嘶啞?嗆咳等喉返神經損傷的癥狀，無術后頸前血腫形成。術后根據血游離鈣/血總鈣水平給與靜脈注射葡萄糖酸鈣，使其保持正常水平?；颊呤中g順利，術后恢復良好。術后1周，復查：血鈣：1.98mmol/L，血磷：1.37mmol/L，iPTH：102.11pg/ml，甲狀腺功能亢進癥基本得到控制，患者住院綜合治療2周后出院。后續(xù)門診隨訪血游離鈣水平保持在正常穩(wěn)定范圍，患者癥狀明顯好轉。
四、注意事項
很高興患者病情得到好轉，建議患者每個月復查監(jiān)測甲狀旁腺激素、骨代謝指標變化，包括血鈣、血磷等，根據結果調整藥物用量。但就算可能患者后續(xù)甲狀旁腺激素還會出現再次升高,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥復發(fā), 但只要能取得良好的血鈣和血磷的控制，都可以有效控制骨痛癥狀，改善生活質量。另外，由于該患者已經存在嚴重的骨質疏松，日常生活中要預防摔倒等外傷導致的骨折，以改善長期透析患者的生存及及生活質量。
五、個人感悟
慢性腎功能衰竭引起的低血鈣長期刺激甲狀旁腺使甲狀旁腺增生肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。本病例患者在長期血液透析過程中，忽視了甲狀旁腺激素水平、骨代謝指標的監(jiān)測，以至于出現比較嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，導致骨質破壞、骨痛明顯，身高減低。幸好該患者是中年男性，代償能力較好，日常生活中沒有摔倒等外傷，還沒有出現骨折等事件，否則將嚴重影響患者的生存質量。這一病例提醒我們，對于長期透析的腎功能不全患者，要注意關注患者的骨骼健康，定期監(jiān)測血鈣、磷，甲狀旁腺激素等指標。