![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/E5/63/C335CCFC5939D0A6F47CACE53294E563.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
破傷風(fēng)系由破傷風(fēng)桿菌外毒素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)中毒性疾病，本病以進(jìn)行性發(fā)展的肌肉強(qiáng)直為特征，伴有發(fā)作性加重，如不及時(shí)治療，死亡率在10～40％左右。
【發(fā)病機(jī)理】
破傷風(fēng)系由破傷風(fēng)桿菌的感染所致。破傷風(fēng)桿菌屬革蘭陽性產(chǎn)芽胞性厭氧菌，廣泛地散布于泥土中，糞便中亦含有該菌。單純破傷風(fēng)桿菌芽胞侵入傷口并不足以引起本病，必須要有其他細(xì)菌，或有異物如木頭、玻璃等的碎片同時(shí)存在。破傷風(fēng)桿菌僅孳長在厭氧傷口內(nèi)，并不散播到別處，但該菌產(chǎn)生外毒素可致使神經(jīng)系統(tǒng)中毒。當(dāng)毒素作用于腦干和嵴髓后，由于主動(dòng)肌和拮抗肌二者均收縮，因而產(chǎn)生特異性的肌肉痙攣。
【臨床表現(xiàn)】
該病潛伏期長短不定，通常為7～8天。在接受過抗毒素預(yù)防性接種的病人，可能延長至數(shù)周。個(gè)別的可短至1~2天。
患者常有坐立不安與煩躁易怒的前驅(qū)期。首發(fā)運(yùn)動(dòng)性癥狀常為牙關(guān)緊閉，頸部肌肉強(qiáng)直可能在其后或其前發(fā)生。數(shù)小時(shí)內(nèi)，痙攣擴(kuò)散至其他肌肉。面肌痙攣可引起口唇縮攏或口角內(nèi)縮呈痙攣性“苦笑”。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)四肢與軀干肌肉的強(qiáng)直，可能有輕度的角弓反張，腹壁肌肉強(qiáng)直，下肢常較上肢受損為重，多固定于伸直位。當(dāng)疾病繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，全身持續(xù)性強(qiáng)直狀態(tài)呈現(xiàn)發(fā)作性加重，伴有劇烈的痙攣樣疼痛。發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)角弓反張性痙攣，喉肌與唿吸肌的痙攣導(dǎo)致唿吸困難與大量出汗。這種驚厥性發(fā)作可由外界刺激誘發(fā)，例如在企圖給病人喂食時(shí)。在發(fā)作間歇期，全身肌肉強(qiáng)直狀態(tài)仍持續(xù)存在，腱反射亢進(jìn)，神志自始至終清醒。
患者可因驚厥發(fā)作引起窒息而死亡，或因頻繁的強(qiáng)烈的肌痙攣導(dǎo)致心力衰竭而死亡。本病低熱并不少見，出現(xiàn)高熱是加重的標(biāo)志，體溫甚至在死亡后仍可繼續(xù)升高。尿毒癥、低血壓與胃擴(kuò)張最易發(fā)生在7～14天之間，喉痙攣、唿吸暫停、運(yùn)動(dòng)麻痹與肺炎均屬危重并發(fā)癥。在經(jīng)過順利的患者，肌痙攣發(fā)作的頻率與嚴(yán)重度逐漸減少，但全身性強(qiáng)直常持續(xù)數(shù)周，牙關(guān)緊閉常為最后消失的癥狀。
臨床上尚有較少見的類型
（1）局部型。此型破傷風(fēng)的首發(fā)癥狀是創(chuàng)傷鄰近肌肉的局部痙攣，由此持續(xù)性或間歇性痙攣擴(kuò)散至鄰近肌肉，嚴(yán)重可發(fā)展至四肢、頭部與軀干。
?。?）頭部破傷風(fēng)。發(fā)病于頭、頸或面部的創(chuàng)傷之后。常有傷側(cè)面肌癱瘓，并伴有對(duì)側(cè)的面肌痙攣，容易合并牙關(guān)緊閉與咽部痙攣。當(dāng)創(chuàng)傷累及眼眶時(shí)，可見一側(cè)或兩側(cè)上瞼下垂、眼外肌癱瘓等。頭部破傷風(fēng)可保持局限性或變?yōu)槿硇裕劳雎瘦^高。
?。?）內(nèi)臟型破傷風(fēng)。此型系指由于腹部創(chuàng)傷后引起，早期即可累及延髓支配的各肌與唿吸肌，同時(shí)伴顯著的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的表現(xiàn)如心動(dòng)過速、心律不齊、周圍血管收縮、大汗淋漓、高熱等。由于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，唿吸中二氧化碳排出量與尿中兒茶酚胺排泄均增多。
?。?）新生兒破傷風(fēng)。胎兒在分娩過程中受傷感染（如皮膚黏膜損傷、臍帶創(chuàng)口感染等），于出生后7天左右發(fā)病。但一般較少出現(xiàn)自發(fā)性牙關(guān)緊閉，僅在檢查時(shí)手壓下頜時(shí)反射性出現(xiàn)
【診斷】
根據(jù)外傷感染史，較早出現(xiàn)的牙關(guān)緊閉，以及全身各部位骨骼肌發(fā)生痙攣所出現(xiàn)的頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張與唿吸困難等，作出破傷風(fēng)的診斷應(yīng)無困難。
【鑒別診斷】
1、馬錢子（士的寧）中毒
馬錢子（士的寧）中毒的驚厥表面上與破傷風(fēng)相似，但發(fā)生較快。此外驚厥的反射性激發(fā)在開始時(shí)即甚明顯，而在破傷風(fēng)中則為后期的表現(xiàn)。另外一個(gè)與破傷風(fēng)的不同點(diǎn)是，馬錢子（士的寧）中毒在發(fā)作間歇期中，肌肉完全松弛，上肢常較下肢嚴(yán)重，并且可了解到中毒的病史。
2、狂犬病
狂犬病亦易與破傷風(fēng)混淆，但狂犬病病人并無牙關(guān)緊閉，恐水和咽下困難是最突出的癥狀。此外在發(fā)作間歇期，肌肉可完全松弛，并且?guī)缀蹙斜豢袢н^的歷史。
3、其余較少的疾病尚有頭面部肌張力障礙、面肌痙攣、顳合關(guān)節(jié)病變等。
【治療】
患者須隔離護(hù)理，盡可能減少外界刺激，保持其安靜。
1、抗毒素的治療
破傷風(fēng)抗毒素（TAT）能中和處于被吸收過程中的毒素，為保證療效，治療時(shí)必須給予大劑量的抗毒素。入院當(dāng)日靜脈滴注5萬U破傷風(fēng)抗毒素，此后每日靜脈滴注1萬U，總量可用到20萬U。
2、抗痙攣治療
嚴(yán)重破傷風(fēng)的有效治療是消除肌肉痙攣?？蓱?yīng)用氯化筒箭毒堿15mg，每日總量可達(dá)150～650mg，同時(shí)輔予正壓人工唿吸。亦可用氯丙嗪50～100mg，肌肉注射，每4～6小時(shí)1次；或安定（咪唑安定）10mg～15mg，靜脈滴注，視病情可多次應(yīng)用。
3、抗感染治療
使用抗生素預(yù)防肺部感染 青霉素1000～4000萬U/d，分次靜脈滴注。
4、保持唿吸道通暢
唿吸道分泌物多且排出困難者、痙攣時(shí)間長或已發(fā)生窒息者應(yīng)及早行氣管切開，注意吸痰。
5、補(bǔ)充營養(yǎng)、水及電解質(zhì)
對(duì)營養(yǎng)與水、電解質(zhì)平衡必須注意。尤其當(dāng)牙關(guān)緊閉和咽部痙攣常使進(jìn)食發(fā)生困難時(shí)，需要用流質(zhì)飲食進(jìn)行鼻飼，或給予靜脈高營養(yǎng)。
6、一般處理
傷口處理 用3％過氯化氫溶液沖洗傷口，保持引流通暢。已愈合的傷口，如有異物或炎性腫塊者應(yīng)切開處理。
【預(yù)防】
1、凡開放性傷口均需進(jìn)行早期徹底的清創(chuàng)。提倡新法接生，正確處理臍帶。
2、被動(dòng)免疫 傷后應(yīng)及早肌肉注射1500U破傷風(fēng)抗毒素，創(chuàng)傷嚴(yán)重者，1周后可重復(fù)肌肉注射1次。注射前均應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，陽性者脫敏后方能應(yīng)用。
3、主動(dòng)免疫 為最可靠的方法。分3次皮下注射破傷風(fēng)類毒素，每次0.5～1ml，間隔為6～8周，以后每年再強(qiáng)化注射一次效果更佳。