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糖尿病是常見(jiàn)的流行病，在中國(guó)有超過(guò)一億的眾多糖尿病患者。每天有看不完的病人，糖友最大的心愿是“不用吃藥”，最關(guān)心的問(wèn)題是“吃藥會(huì)不會(huì)損傷我的腎臟”?！　√悄虿∈锹蕴侵x疾病，長(zhǎng)期的高血糖和胰島素抵抗，會(huì)引起全身的大血管和微血管損傷，歷經(jīng)10年20年最終導(dǎo)致腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管的嚴(yán)重并發(fā)癥。今天就和糖友們說(shuō)說(shuō)糖尿病腎病，目前醫(yī)院提供的降糖藥物包括注射的胰島素沒(méi)有一類具有腎臟毒性作用。糖尿病由于長(zhǎng)時(shí)間血糖控制不佳和血壓高才造成腎臟損害，終至腎功能不全，使得一些降糖藥不能正常使用。所以只有積極降糖，良好的血糖控制才是避免糖尿病腎病的正確途徑?！　×餍胁W(xué)調(diào)查，美國(guó)的1462例大于20歲的2型糖尿病合并慢性腎病可達(dá)40％；上海1009例30歲以上2型糖尿病患者合并慢性腎病高達(dá)64％。而且糖尿病一旦合并慢性腎病，其心血管的死亡率高出1倍以上?！　∪绱烁叩陌l(fā)病率糖友們?nèi)绾位乇苣?？　　首先看看糖尿病腎病的診斷條件，反映腎功能的直接指標(biāo)是肌酐清除率（GFR），也就是體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物通過(guò)尿液排出的速率，如果排出能力差了就是腎功能受損，見(jiàn)下表。臨床可以通過(guò)血肌酐的生化測(cè)定來(lái)計(jì)算，經(jīng)公式校正年齡等影響后稱為eGFR。1期和2期的糖尿病腎病的血肌酐水平還在正常范圍，需觀察尿白蛋白測(cè)定來(lái)檢出早期的腎病。當(dāng)24小時(shí)尿微量白蛋白達(dá)到30mg即為異常，考慮為微量蛋白尿期或早期糖尿病腎病期；如果超過(guò)300mg則為大量白蛋白尿或臨床蛋白尿期期稱為糖尿病腎病期。簡(jiǎn)單可以通過(guò)檢查尿液的微量白蛋白和血清的肌酐測(cè)定即可診斷大部分糖尿病腎病及程度?！　√悄虿∧I病的主要診斷指標(biāo)：　　以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月:　　白蛋白尿AER≥30 mg/24h;  ACR≥30 mg/g　　或 GFR＜60 ml/min/1.73m2  (GFR分期的3a期到5期) 。　　糖尿病微血管病變引起的腎臟損害往往要經(jīng)歷一段時(shí)間，研究顯示發(fā)病5年以內(nèi)的1型糖尿病患者較少發(fā)生糖尿病腎病，所以對(duì)發(fā)病5年后的1型糖尿病應(yīng)常規(guī)檢查尿蛋白。2型糖尿病因發(fā)病較隱匿，很難判斷真正的發(fā)病時(shí)間，所以對(duì)新診斷的2型糖尿病患者即應(yīng)常規(guī)檢查尿蛋白。如果尿蛋白呈陽(yáng)性，則須進(jìn)行尿蛋白定量檢查，同時(shí)要分析腎病的原因，排除其他疾病引起的尿蛋白。隨機(jī)尿蛋白如呈陰性應(yīng)篩查尿微量白蛋白，如尿微量白蛋白為陽(yáng)性，3～6月內(nèi)應(yīng)再檢查2次以上，三次中如有兩次呈陽(yáng)性，考慮患者為早期糖尿病腎病。尿微量白蛋白呈陰性者，須每年至少?gòu)?fù)查一次。微量白蛋白尿?qū)颊邔?lái)發(fā)生顯性糖尿病腎病有較好的預(yù)測(cè)性。如無(wú)特殊干預(yù)，約80％的微量白蛋白尿患者將發(fā)展為臨床糖尿病腎病?！　?guó)際和國(guó)內(nèi)指南均建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能：血清肌酐(sCr)水平無(wú)論患者尿白蛋白是否正常，每年至少檢測(cè)1次，用于進(jìn)行慢性腎臟病（CKD）分期。尿白蛋白/肌酐比值：每年不少于1次?！　“橛形⒘堪椎鞍啄虻?型糖尿病患者,如不經(jīng)有效治療,每年白蛋白排出量增加10％～20％，約10～15年后有80％的患者進(jìn)入臨床蛋白尿，10年后50％的患者發(fā)生終末期腎病（尿毒癥）。2型糖尿病在確診時(shí),往往已有較長(zhǎng)病程，微量白蛋白尿和大量蛋白尿的發(fā)生率較高，如不經(jīng)有效治療伴微量白蛋白尿者約20％～40％進(jìn)展到大量蛋白尿，20％患者發(fā)展為終末期腎病?！　CCT研究經(jīng)積極控糖可使1型糖尿病患者的微量蛋白尿下降34～54％↓大量蛋白尿下降23～44％。UKPDS研究經(jīng)積極控糖可使2型糖尿病的腎病和視網(wǎng)膜病變發(fā)生率下降37％。Meyers 報(bào)道，回顧性觀察研究121,395成年2型糖尿病腎病患者進(jìn)展研究，早期診斷干預(yù)可使患者進(jìn)展為終末期腎病的危險(xiǎn)性減少80％?！　√悄虿〉闹委熌康氖强刂聘鞣N并發(fā)癥，延緩腎臟、心腦血管并發(fā)癥的發(fā)展。預(yù)防糖尿病腎病的核心治療依然是如何良好的控制血糖，不發(fā)生微量白蛋白尿的早期腎臟病變。已經(jīng)發(fā)生早期腎病病變者更需積極控制高血糖、控制高血壓，調(diào)節(jié)血脂等綜合管理，減緩糖尿病腎病發(fā)展到終末腎病的速度，遠(yuǎn)離腎透析之苦。

作者：胡肇衡 北京大學(xué)人民醫(yī)院 閱讀量： 65751